病历书写规范试题及答案.pdf

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性或慢性，指出可能发生的并发症，指出疾病的发热发展及预

后，文字要精练，术语要准确。

2、病程记录应该记录症状及体征的变化，体检结果及分

析，各级医师查房及会诊意见，每天都应该记录一次，临床操

作及治疗措施。

3、病历书写应该在入院24小时内完成，出院记录应该转

抄在门诊病历中，接收记录由接受科室医师书写，转科记录由

原住院科室医师书写，手术记录应该由参加手术的医师书写。

4、病历书写应该由经管的住院医师首次书写，病程记录

一般应该2-3天记录一次，危重病人需要每天或随时记录，会

诊意见应该记录在病历中，各项检查结果及分析意见也应该记

录。

5、手术同意书中应该包括术前诊断、手术名称，术中或

术后可能出现的并发症、手术风险，患者需要签署意见并签名，

经治医师或术者需要签名。

6、抢救记录应该针对具有生病危险（生命体征不平稳）

的病人进行，每一次抢救都需要有抢救记录，无记录者不按抢

一次抢救失败而死亡也需要记录抢救失败。

7、病历书写基本要求包括客观、真实、准确、及时、完

整、规范，不应让患者尽量使用医学术语，不得使用粘、刮、

涂等方法掩盖或去除原来的字迹，文字应该工整，字迹清晰，

表述准确，语句通顺，标点正确。

8、术后首次病程记录应该在术后10分钟内完成。

9、正确的问诊方式应该是询问患者心前区是否痛放射到

左肩区，右上腹痛是否反射到右肩痛，解大便是否有里急后重，

哪里不适，腰痛是否反射到大腿内侧痛。

10、死亡病历讨论记录应该在24小时内完成。

11、有审签院外会诊权利的义务人员包括科主任、经管主

治医师、副主任医师、主任医师。

12、病史的主题部分应该记录疾病的发展变化的全过程，

包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。

13、患者对青霉素、磺胺过敏应该记录于个人史中。

1、病程记录可以随意修改和删除。False

2、转入记录应由转入科室医师在患者转入后24小时内完

成。True

3、病情稳定的慢性病患者至少每天记录一次病程。False

1小时内书写。

False

5、交班记录只需要记录当天手术后的病人的病情和诊疗

意义。False

1、医嘱内容前应空几格？答：2格。

2、主诉书写字数应不超过几个字？答：18个字。

3、年龄在1岁以下者记录至几个月零几天？答：月或几

个月零几天。

4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称

需要加什么以示区别？答：不需要加。

5、日常病程记录应由谁书写？答：经治医师、进修、实

医务人员或试用期医务人员。

6、死亡病例讨论记录是指什么？答：在患者死亡一月内，

由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格

的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

7、病危（重）通知书是指什么？答：患者病情危、重时，

由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文

书。

8、临床医生从正式进入临床工作起，几整年以上才循序

使用打印病历？答：2整年以上。

2页。

10、三级医院留住观察时间不应超过几小时？答：48小

时，二级医院不超过72小时。

填空题：

1、手术记录应在几小时内由谁完成？答：24小时内由主

刀医师完成，特殊情况下由第一助手书写，经主刀医师审阅后

签名。

2、上级医师查房每周不少于几次？答：每周不少于2次。

组织医师首次查房记录应于患者入院24小时内完成，副主任、

主任医师负责首次查房者应于48小时内完成。

3、交班记录应在交班前由谁书写完成？答：由交班医师

书写完成，接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。

4、病历书写应遵循哪些原则？答：规范、准确、完整、

及时、可读。

5、病历书写同一页中，如果修改超过几处或累计超过几

个字应重新书写？答：超过3处或累计超过10个字应重新书

写。

6、诊断应尽可能包括哪些内容