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1. 首次病程记录（新生儿病理性黄疸）

病例特点：患儿×××，男、女，×天，主因“发现全身皮肤黄染3天”入院。患儿系GP，孕周，因脐带绕颈周于 年 月 日行剖宫产娩出，产重 g，评分：1分钟分，5分钟分，10分钟分，羊水清亮／度粪染、量可，胎盘无异常／老化／钙化／前置胎盘，脐带绕颈周／过细／打结，否认宫内窘迫史、产时窒息史及胎膜早破史，天前（即生后第 天)患儿开始出现皮肤黄染，由颜面渐及躯干四肢并进行性加重，无白陶土样大便、葡萄酒色小便、进行性面色苍白，无尖叫、抽搐、双眼凝视、角弓反张、无咳嗽、吐沫、脐渗出，无肝炎、樟脑丸接触史，否认家族性遗传代谢病史，为明确诊治今日就诊本院，门诊查经皮胆红素异常（详见辅助检查），以“新生儿病理性性黄疸”收住院。起病以来，吃奶可，大小便正常。生后一直母乳／混合喂养，24小时始排胎便，3天排尽，患儿目前血型：A／B／0／AB型，父血型A／B／0／AB型。查体：T℃，P 次/分，R 次/分，W kg。神清，一般情况可；全身未见皮疹；全身皮肤轻、中、重度黄染，手心、脚心见、未见黄染；前囟平软、膨隆、饱满；双肺呼吸音清晰、稍粗、粗，未、可闻及干啰音、粗大湿啰音、细小湿罗音。心率 次／分，节律整齐、不齐，心音有力、低钝、弱，无、有一杂音。腹部平坦、膨隆、舟状，无、有肠形，腹壁静脉正常、显露、曲张，脐窝无，有渗出物，脐带有、无脱落，脐轮有、无红肿。肠鸣音正常、活跃、减弱、消失。原始反射顺利引出。经皮胆红素示：额 mg/dl，胸 mg/sl，手心mg/dl。

鉴别诊断：

新生儿生理性黄疸：多在生后第2-3天出现，第4-6天为高峰，血清胆红素测定足月儿不超过221umol/，早产儿不超过256umol/，结合胆红素不超过25umol/l，足月儿在生后2周消退，早产儿在3-4周消退，患儿一般情况好，食欲好；

母乳性黄疸：母乳喂养史，生后5-7天出现黄疸，2周达高峰，患儿一般情况良好，暂停母乳喂养3-5天黄疸减轻可助诊。

诊疗计划：1.报病危，立即入暖箱，建立静脉通道，密观患儿病情变化；

急诊完善相关辅助检查，如血常规、生化、肝肾功、溶血筛查、TORCH四项、输血前检查等；

治疗上给予蓝光照射、口服肝酶诱导剂（苯巴比妥）、碱化血液（碳酸氢钠）、抗感染（ ）及对症支持治疗；

请示上级医生指导治疗。

脑性瘫痪

患儿×××，男，3岁，主因“发育落后3年”入院。患儿系GP，孕周，自然分娩、因母亲妊高症、母亲前置胎盘剖宫产出生，产重 kg，Apgar评分：一分钟 分，五分钟 分，十分钟 分／具体不详。羊水、胎盘、脐带情况。出生时无、有窒息抢救、外伤史，有“疾病名称”。婴儿期有、无中重度黄疸及惊厥史，曾诊断为“疾病名称”。生后一直母乳喂养，按时预防接种，未定期进行健康检。出生后家长发现患儿发育较同龄儿童迟缓，生后 月／岁会抬头， 月／岁会坐，月／岁会站立，月／岁会独走，手指精细动作可、尚可、稍差、差，全身肌张力正常、增高、减低，上肢关节有、无屈曲，拇指有、无内收，下肢有、无内收交叉呈剪刀腿和尖足，有、无手足徐动和躯干扭转痉挛。四肢、双上、下肢、左右偏瘫，肢体有、无松软无力。曾在外院、我院以“脑性瘫痪”综合治疗，现患儿能（扶站、牵手会走路等），有、无智力、听力、语言障碍。不会、会喊“爸爸、妈妈”等词语，不能、能听懂简单对话。无视力障碍、过度激惹、小头畸形、癫痫、流涎、髋关节脱位。为求进一步治疗，今以“脑性瘫痪”收住我科。患儿病程中无头部外伤、发热、头痛、呕吐、抽出、昏迷等病史，目前精神、饮食及睡眠可、尚可，大小便无、有异常。查体：T36.5℃，脉搏98

次/分，呼吸21次/分，一般情况可，神智清，发育落后，前囟已闭，咽无充血，双肺呼吸音清，心率98次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部软，肠鸣音正常。不能独立性咋偶，可牵手走路，脚尖着地，足尖内旋肌张力高，肌力3级，仰卧位足背角135°，膝反射易引出，双侧巴氏征阳性。

初步诊断：脑性瘫痪诊断依据：

患儿×××，男，无明显运动发育倒退现象；

主因“发育落后3年余”入院；

查体：T36.5℃，脉搏98次/分，呼吸21次/分，一般情况可，神智清，发育落后，前囟已闭，咽无充血，双肺呼吸音清，心率98次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部软，肠鸣音正常。不能独立性咋偶，可牵手走路，脚尖着地，足尖内旋肌张力高，肌力3级，仰卧位足背角135°，膝反射易引出，双侧巴氏征阳性。

鉴别诊断：21-三体综合征 主要表现智力落后，特殊面容和生长发育迟缓，并可伴有多种畸形，行细胞遗传学检查可确诊。

诊疗计划：

完善头颅CT