初中学生家庭背景问卷调查表.pdfVIP

生的家庭环境，以便为他们提供更好的教育和关怀。您的回答将被

严格保密，并仅用于研究目的。

个人信息

-姓名：

-年级：

-性别：

-电话号码：

-电子邮箱：

家庭信息

-[]父亲

-[]母亲

-[]监护人（请注明关系）:

2.学生目前的居住地：

-[]城市

-[]郊区

-[]农村

3.家中是否有其他在读学生？

-[]是（请注明年级和学校）

-[]否

4.家庭成员数量（包括父母/监护人和兄弟姐妹）：

-父母/监护人数量：

-兄弟姐妹数量：

5.家庭结构：

-[]完整家庭（父母和孩子共同生活）

-[]其他情况（请注明）

6.家庭年收入范围：

-[]少于10,000元

-[]10,000-20,000元

-[]20,000-40,000元

-[]40,000-60,000元

-[]大于60,000元

7.家中是否有购买以下设备：

-[]电视

-[]冰箱

-[]洗衣机

-[]电脑/笔记本电脑

-[]手机/智能手机

-[]其他（请注明）

8.学生在家中共享房间的人数：

-[]学