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工作实施方案
根据**要求，为了确保工作落实，保证完成工作任务，结合我
县实际，制定本实施方案。
一、工作目标
充分发挥全县基层医疗卫生机构家庭医生签约服务团队作用，优
化签约服务内涵，推进有效签约、规范履约，加快提升65对以上老年
人签约服务覆盖面，将合并基础疾病的老年人作为家庭医生签约服务
优先保障对象。到6月底，65岁及以上老年人家庭医生签约率、规范
健康管理服务率均达到5096,年底65岁及以上老年人家庭医生签约率
达到70%,规范健康管理服务率达到63%,促进老年人身心健康，预防
和减少老年人重症疾病发生。
二、重点任务
（一）扩大服务供给
1、不断提升服务能力。充分发挥紧密型县域医共体总医院和中
医院县域慢病管理中心与基层医疗卫生机构的对口关系，通过对口支
援、科室共建、人才下沉、多点执业、联合门诊、联合病房，优质医疗
资源下沉等途径，促进牵头医院龙头作用，不断提升基层医疗卫生机
构的服务能力和水平。
2、不断优化签约服务团队。家庭医生可以是家庭医生个人为签约主
体，也可以组建团队提供签约服务。家庭医生签约服务团队可以由家
庭医生（含乡村医生）、护士、公共卫生医师（含助理）、中医师、
理师、心理咨询师、营养师、社会工作者、有专业资质的支愿者等加
入团队。支持基层医疗卫生机构通过购买服务的形式聘请健康管理
师、医务社工等承担家庭医生签约服务助理职能。各团队可参照《省
家庭医生签约服务团队职责分工指引及运作流程》（号）加强分工协
作。
3、扩大家庭医生来源。家庭医生既可以是全科医生，又可以
是在医疗卫生机构执业的其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生
及退休临床医师（含中医类别）。各基层医疗卫生机构要结合定向免费
培养、对口支援、退休返聘、执业医师晋升等政策，加大宣传并在执业、
聘用等环节开设绿色通道，家庭医生团队长可在评先评优及提拔任用
上优先考虑。
（二）优化服务方式
1、加强基本公卫和基本医疗相融合。充分发挥全科医学的特点
和功能，以预防为主，优化院内服务流程，将基本公共卫生服务项目中
的重点人群管理融入签约服务全过程，加强家庭医生（临床医生）和公
共卫生人员的服务协同。明确家庭医生团队需要承担针对签约居民的
健康教育和促进、全民健康生活方式提倡等公共卫生职能，将健康处
方纳入家庭医生处方内容，为签约居民提供整合型医疗卫生健康服务。
2、加强全科与专科结合。加强全科和专科的协作，根据签约
居民健康需求，通过符合能力的专科医生参与签约服务、家庭医生优
先转诊专科医生等形式，为签约居民提供“一站式”全专结合服务，
提高签约服务的连续性、协同性和高效性。县域医共体以及县域慢病
管理中心应建立利益共享的激励机制，构建“总院+分院”“专科+全
3、赋能赋权家庭医生。统筹县域医共体和县域慢病管理中心
的医疗卫生资源，将县级医疗机构部分专家号、住院床位、预约设备检
查等医疗资源交由基层医疗卫生机构的家庭医生管理支配，经家庭医
生转诊的居民可优先就诊、检查、住院，增加签约服务吸引力。到底，
30%
医共体二级及以上医院给基层医疗卫生机构预留号源，以后逐年
提高号源投放比例，对确需转诊的签约居民予以满足，医共体内二级
医院对转诊签约患者提供优先就诊服务。
4、协议对象和期限。家庭医生签约对象主要包含居民个人、
家庭，鼓励探索以政府机关、企事业单位、产业园区、边远村居委会等
功能社区为签约对象。服务协议应根据服务对象的需求列出服务清单，
明确签约双方的权责利。签约对象为家庭、功能社区的，需根据个体健
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康需求，细化签约服务。服务协议有效期可为年、年、年，连续
续约2次的居民，允许建立自动续约模式，减轻基层卫生医疗机构签
约负担。
（三）丰富签约服务内涵
1、提升基本
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