护理质控护理文书的书写及整改措施.pdfVIP

护理质控是通过对护理工作全过程的监控、评估、分析和改进，

全面提高护理服务的质量和水平，为患者提供安全、有效、人

性化的护理服务。护理质控工作中，护理文书是重要的工作内

容，书写规范、真实、准确的护理文书能够提高护理工作的服

务质量，保证患者权益，减少医疗纠纷，是护理质控工作的重

要环节。本文将从护理文书书写规范、常见问题及整改措施等

方面进行探讨，力图帮助护士们做好护理质控工作。

一、护理文书的书写规范

1、书写要求

（1）书写内容要真实、准确。护士要认真记录患者病情变化、

护理措施的执行情况、护理效果等，不得捏造、篡改文书内容。

（2）书写字迹要工整、清晰。护理文书中包括病历、护理记

录单、交接班记录等，要求护士字迹工整、清晰，小写字母不

能连笔，不得使用缩写、代号、密码等符号。

（3）书写内容要规范、完整。护理文书内容要规范、完整，

不得缺漏信息或遗漏记录。

2、书写格式

（1）文书信息齐全。护理文书上应包含完整的患者姓名、床

位号、住院号、日期、时间等基本信息。

2）依据统一格式编写。护理文书要按照医院护理部门统一

制定的格式进行编写，遵循先行后记”的原则，不得混淆记录

时间、事件先后顺序等。

（3）条理清晰、易于阅读。护理文书内容要条理清晰、逻辑

性强，记录时要考虑时间、人物的关系，避免重