瓯海区老年人养老服务需求调查表.doc

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瓯海区老年人养老服务需求调查表

调查地点：镇（街道）村（居）

调查时间：调查对象：60周岁以上老年人

A、基本情况

A01：姓名:

A02：出生年月:

A03：性别：1、男2、女

A04：文化程度：1、不识字2、小学3、初中

4、高中、中专5、大专6、大学及以上

A05：原职业情况：1、干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员）

2、农民3、工人4、经商5、其他（家务、临时工）

A06：婚姻状况：1、有配偶2、丧偶（跳问A12）3、离异（跳问A12）4、单身（跳问A12）

A07：配偶出生年月：

A08：配偶身体健康状况：1、良好（跳问A12）2、一般（跳问A12）

3、残疾4、患病（跳问A11）

A09：残疾类别:1、精神2、聋哑3、上肢体4、下肢体

5、智力6、中风7、视力

A10：残疾等级：1、壹级2、贰级3、叁级

A11：配偶患何种病：1、高血压2、关节炎3、白内障4、糖尿病

5、冠心病6、支气管炎7、颈椎病8、脑血栓9、胆囊炎

10、胆结石11、抑郁症12、青光眼13、老年性耳聋

14、其他

A12：自己身体健康状况：1、良好（跳问A16）2、一般（跳问A16）

3、残疾（跳问A14）4、患病

A13：自己患何种病：1、高血压2、关节炎3、白内障4、糖尿病5、冠心病6、支气管炎7、颈椎病8、脑血栓9、胆囊炎

10、胆结石11、抑郁症12、青光眼13、老年性耳聋

14、其他（跳问A16）

A14：残疾类别:1、精神2、聋哑3、上肢体4、下肢体

5、智力6、中风7、视力

A15：残疾等级：1、壹级2、贰级3、叁级

A16：您目前的经济来源情况？（单位：元/月）

A1601经济总收入

A1602退休金

A1603（老人协会）补贴

A1604各种养老保险（具体险种及金额）

A1605子女赡养费

A1606自己劳动收入

A1607其它

附件2：瓯海区镇（街道）村（居）老年人基本情况汇总表

名称

时间

60岁及以上老年人

所属类别

需求情况

总数

其中

空巢老人

残疾老人

低保老人

五保老人

其他

医疗服务

家政服务

文体服务

法律援助

老年电大教育

日托服务

钟点服务

其他服务

男性

女性

60-69岁

70-79岁

80-89岁

90岁以上

年终

年１月

年２月

年３月

年４月

年５月

年６月

年７月

年８月

年９月

年１０月

年１１月

年１２月

附件3：

电视电教室守则

一、遵守作息时间。上午8：00—11：00，下午1：30—5：00。

二、要爱惜仪器，合理操作，避免粗鲁行为，违反操作规程造成仪器设备损坏者要照价赔偿。

三、保持室内安静，提高收视质量。

四、保持室内清洁卫生，不要随地吐痰，不要乱扔纸屑、果壳。

五、遇异常情况请立即报告管理人员。

六、注意防火、防盗。管理人员每天下班时，关好电源、门窗，填好本室使用日志。

附件4：

图书阅览室守则

一、遵守作息时间。上午8：00—11：00，下午1：30—5：00。

二、保持室内清洁卫生，不要随地吐痰，不要乱扔纸屑、果壳。三、保持室内安静，创造舒适的阅览环境。

四、阅览完毕后，请将报纸、刊物放回原处。

五、爱护公物，不要将报纸、刊物带走。

附件5：

志愿者服务人员工作职责

一、热爱本职工作，责任心强，能吃苦耐劳。

二、坚持每月一次家访制度。

三、服务以结对的老人为主，兼顾其他老人。

四、对老人需求不能提供服务的，应及时向社区“居家养老服务站”领导小组报告。

五、按时参加“居家养老服务站”每月一次的情况交流。

六、因工作关系确需离开志愿者队伍的，应在一周前向“居家养老服务站”领导小组提出，并做好交接工作。

附件6：