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城乡医保政策培训课件

城乡医保政策概述城乡医保筹资机制城乡医保待遇支付政策城乡医保基金管理与监督城乡医保定点医疗机构管理城乡医保信息化建设与数据应用总结与展望contents目录

城乡医保政策概述01

随着城乡差距的逐渐缩小，医疗保障制度不断完善，城乡医保政策应运而生，旨在实现城乡居民公平享有基本医疗保障。政策背景通过实施城乡医保政策，提高城乡居民医疗保障水平，减轻医疗费用负担，促进健康公平。政策目标政策背景与目标

城乡医保政策遵循“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的原则，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。制度设计各级医疗保障行政部门负责城乡医保政策的制定、实施和监督管理。管理部门设立城乡居民基本医疗保险基金，通过个人缴费、政府补助等方式筹集资金，用于支付参保人员医疗费用。医保基金医保制度框架

具有本地户籍的城乡居民，包括未成年人、在校学生、非从业居民等。参保对象参保范围缴费标准覆盖参保人员的住院、门诊特殊病种、普通门诊等医疗费用。根据当地经济发展水平和个人承受能力，合理确定城乡居民基本医疗保险的缴费标准。030201参保对象与范围

城乡医保筹资机制02

筹资原则公平、可持续、风险共担筹资渠道个人缴费、集体补助、政府补贴、社会捐助等筹资原则与渠道

根据当地经济发展水平、居民收入状况、医疗消费水平等因素确定筹资水平合理划分筹资责任，形成政府、社会、个人共同参与的多元筹资结构筹资结构筹资水平与结构

制定政策、提供财政补助、加强监管等政府责任企业、社会组织等应积极参与，承担社会责任社会责任按规定缴纳医保费用，树立健康意识，合理使用医疗资源个人责任筹资责任分担

城乡医保待遇支付政策03

待遇支付范围和标准药品目录包括基本药物、非基本药物和中药饮片等，具体报销比例和限额根据药品类型和价格确定。诊疗项目目录涵盖常规检查、治疗、手术、护理等医疗服务项目，支付标准参照当地医疗服务价格确定。医疗服务设施标准包括床位费、护理费、检查费等，按照不同等级医院和不同服务项目制定支付标准。

异地就医结算对于异地就医的参保人员，可通过跨省异地就医直接结算平台或回参保地报销的方式结算医疗费用。直接结算参保人员在定点医疗机构就医时，只需支付个人自付部分，其余费用由医保经办机构与医疗机构直接结算。手工报销对于因特殊原因不能直接结算的医疗费用，参保人员需持相关票据到医保经办机构进行手工报销。医疗费用结算方式

03长期照护保障对于失能、半失能等需要长期照护的参保人员，探索建立长期照护保险制度，提供基本生活照料和医疗护理等服务。01贫困人口医疗保障对建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等困难群体，实行倾斜性支付政策，提高报销比例和降低起付线等。02重特大疾病医疗保障针对重特大疾病患者，建立大病保险制度，减轻患者高额医疗费用负担。特殊人群医疗保障政策

城乡医保基金管理与监督04

实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，确保基金来源的稳定性和可持续性。基金筹集原则按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理确定基金支付范围和支付标准，保障参保人员基本医疗需求。基金使用原则实行专款专用、专户管理，任何单位和个人不得挪用，确保基金安全完整。基金管理原则基金筹集、使用和管理原则

建立健全医保基金监督机制，包括行政监督、社会监督和内部监督等多方面的监督方式，确保基金使用合法合规。加强医保基金风险管理，建立风险预警机制，及时发现和化解潜在风险，确保基金安全稳健运行。基金监督机制和风险防范措施风险防范措施基金监督机制

违规行为处理对违反医保基金管理规定的单位和个人，依法依规进行处理，包括追回违规资金、暂停或取消医保定点资格等措施。法律责任追究对涉嫌犯罪的违规行为，移送司法机关依法追究刑事责任，维护医保基金的安全和参保人员的合法权益。违规行为处理及法律责任追究

城乡医保定点医疗机构管理05

定点医疗机构申请条件及程序申请条件具备相应医疗资质、符合区域卫生规划、遵守医保政策规定。申请程序提交申请材料、经过初审、现场评估、审批结果公示。

明确双方权利义务、服务范围、支付标准等。服务协议签订定期对定点医疗机构的服务质量、费用控制等进行检查评估，确保协议履行。执行情况检查评估定点医疗机构服务协议签订和执行情况检查评估

违规行为处理对违反医保政策规定的定点医疗机构，视情节轻重给予警告、通报批评、暂停或取消定点资格等处理。退出机制对于严重违规或不符合定点条件的医疗机构，及时启动退出机制，保障医保基金安全。定点医疗机构违规行为处理及退出机制

城乡医保信息化建设与数据应用06

信息化建设目标实现医保业务全流程信息化，提高医保服务效率和质量。信息化建设规划制定科学合理的信息化建设规划，明确建设目标、任务和时间表。实施步骤按照规划要求，分阶段、分步骤推进信息化建设，确保各项任务顺利完成