医院培训课件：《护理文书质量标准》.pptx

护理文书质量标准

病室交班报告记录标准

基本要求·护理文件书写应当采用蓝黑墨水·楣栏、页数填写齐全、正确、文字工整·书写内容简明扼要，医学术语应用确切，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名·页面整洁、无涂改、刀刮、胶贴现象·记录客观、真实、及时、准确、完整、规范。反映患者病情变化·病室报告由病区保存1年

病室报告记录·病室报告书写顺序正确，先写离开病区的患者（出院、转出、死亡），再写进入病区的患者（入院、转入），最后写本班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）·同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告

病室报告记录·出院者写明离开时间·转出者注明转往的医院、科别及转出时间·死亡者重点记录抢救过程及死亡时间·新入院及转入患者应写明入院的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往史（尤其过敏史）、存在的护理问题以及下一班需观察和注意的事项

·当天手术患者需写明麻醉种类、手术名称及回到病房的准确时间，麻醉清醒时间，回病房后的生命体征、病情、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况·产妇应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况，自行排尿时间，新生儿性别及评分

·危重患者应写明主诉、生命体征、神志、主要病情动态治疗护理以及下一班需观察内容·特殊检查及治疗的患者写明特殊检查或治疗项目注意事项及准备内容和要求·准备手术的患者应写明术前准备和术前用药情况等·填写时，先写姓名、床号、住院病历号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理

·对新入院、转入、手术、分娩、死亡患者，在诊断下方分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“死亡”，危重患者用红笔注明“危”或“※”④·学生写报告要有带教老师检查后签名和学生签名

体温单书写标准

基本要求1、笔颜色符合要求，页面清洁、字体工整、字迹清晰。2、数字一律使用阿拉伯数，采用24小时制记录

眉栏项目1、楣栏项目填写齐全、正确。2、术后及住院天数无错漏。

一般项目正确填写入院、转入、手术、分娩、外出、出院、死亡等。

体温脉搏呼吸频次测量体温、脉搏、呼吸频次符合规范。

体温脉搏绘制1、体温、脉搏绘制正确，点圆线直。2、物理降温的体温绘制符合规范。3、脉搏短绌的绘制符合规范。4、“外出”、“请假”、“不升”书写符合要求

呼吸记录呼吸记录符合规范；使用呼吸机患者的呼吸记录符合规范

体重项目1、体重测量频次正确,记录规范。2、有特殊情况须注明原因。

大便项目大便次数记录规范。特殊情况的大便记录规范。

空格栏项目记录血压、出入量等规范。空格栏填写药物过敏皮试阳性结果符合要求

医嘱单书写标准

基本要求1、笔颜色符合要求，字迹工整，字迹清晰，页面清洁。2、执行者签全名，执行时间应真实、客观，精确至分。3、护士不得转抄转录医嘱。4、数字一律使用阿拉伯数，采用24小时制记录。

医嘱处理1、处理（长、临）医嘱及时、正确。2、处理（长、临）医嘱有疑问时，应及时联系相关医生，明确后方可执行，禁止盲目执行有疑问的医嘱。

医嘱查对1、护士、护士长医嘱查对频次符合要求。2、查对记录规范，并能客观体现查对所发现问题及纠正情况

执行签名1、填写执行时间、签名符合要求。2、抢救治疗危重患者的口头医嘱，应在规定时间内签名。3、无执业资格护士执行的医嘱应由带教护士共同签名。

护理记录单书写标准

基本要求1、页面清洁、字体工整、字迹清晰。2、客观、真实、准确、及时、完整。3、数字一律使用阿拉伯数，采用24小时制记录。4、使用蓝黑水笔记录。5、修改错字符合规范要求。

眉栏项目楣栏项目填写完整，无漏项、错误。

护理记录记录内容简明扼要，重点突出，规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。无主观臆断语言。2、体现专科护理。3、能动态反映护理过程及实施的效果。4、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，签名。5、病危病人班班记录，病情变化随时记录。时间准确到分钟。6、书写护士签名符合要求。

表格项目及时记录需完成的观察、监测、护理、宣教等项目内容。