压疮伤口专科护理单.ppt

红期：

肉芽组织增生阶段

呈暗红，浅红，深红

或牛肉红

主要特点同肉芽组织粉期：

上皮化阶段

第31页,共42页，2024年2月25日，星期天书写说明：渗出液的量干躁没有可见的湿润，第一层敷料没有浸渍湿润可见少量渗液，第一层敷料有微量浸渍潮湿可见少量渗液，第一层敷料有大量浸渍浸透第一层敷料潮湿及穿透至外敷料漏出全层敷料已浸透及渗液溢出第32页,共42页，2024年2月25日，星期天

疼痛评估：脸谱示意图评分法书写说明：第33页,共42页，2024年2月25日，星期天书写说明：压疮细菌培养：菌种、抗菌谱、院外、本院湿敷、外层敷料、特殊处理要注明具体名称负压治疗注明负压的方式和压力Ⅲ期以上的创面清创应由责任护士（伤口）或医师处理护理措施如未有涵盖者请在空白档加以说明；特殊记录可记录在护理记录中记录时间应具体到分钟责任护士记录后签全名第34页,共42页，2024年2月25日，星期天相关知识：压疮渗出液的颜色黄色、褐色：伤口有腐肉，物质由肠道或泌尿道漏管流出绿色：绿脓杆菌感染脓性：白血细胞及细菌混浊、黏稠：炎症或感染粉红色或红色：红细胞或微丝血管损伤清澈：肉芽组织渗出液第35页,共42页，2024年2月25日，星期天压疮（伤口）护理单：有压疮病人责任护士检查评估病人填写压疮伤口护理单审核者签名压疮病人评估流程压疮（伤口）护理单示范第36页,共42页，2024年2月25日，星期天压疮报告单的使用：压疮病人报告流程责任护士填写压疮报告单必要时伤口小组会诊护理质量委员会/伤口小组跟进病人出院责任护士填写病人出院情况报告科片长核查上级护士意见压疮报告单示范第37页,共42页，2024年2月25日，星期天高危压疮、压疮病人上报程序病人入院护士审核科室护士长审核高危压疮病人审核负责人员压疮病人审核负责人员正常上班时间节假日值班护长第38页,共42页，2024年2月25日，星期天病人拒绝翻身、拒绝签名，怎办？上报总值，对吗？第39页,共42页，2024年2月25日，星期天病人拒绝翻身、拒绝签名，怎办？报科室护长，报护理部，必要时请伤口小组会诊，指导皮肤护理，在护理记录中详细记录。第40页,共42页，2024年2月25日，星期天高危压疮病人审核负责人员：外科片：李芳玲、谢绮妮内科片：黄正兰、黄艺云妇产科片：何丽霞外科片：李芳玲内科片：聂再芳妇产科片：何丽霞压疮病人审核负责人员：伤口护理小组护理质量委员会第41页,共42页，2024年2月25日，星期天感谢大家观看第42页,共42页，2024年2月25日，星期天****关于压疮伤口专科护理单压疮（伤口）专科护理单：压疮风险护理单压疮（伤口）护理单压疮报告单广州医学院荔湾医院病历书写规范临床经验第2页,共42页，2024年2月25日，星期天压疮（伤口）专科护理单护理目标：压疮风险护理单：评估患者筛选高危人群提供依据压疮护理单：评估伤口提供依据同时填写压疮上报单第3页,共42页，2024年2月25日，星期天压疮风险护理单适用范围：疾病因素：感觉或运动障碍、潮湿、营养不良、心功能不全、休克、高龄、消瘦、水肿等生活自理能力不足缺乏自我护理概念第4页,共42页，2024年2月25日，星期天评估时机：压疮风险护理单急性患者：入院时进行评估此后每48小时评估一次病情变化随时评估长期护理患者：入院时进行评估第一个四周内每周评估一次之后每月评估一次病情变化随时评估患者有压疮时评估压疮护理单第5页,共42页，2024年2月25日，星期天书写说明：护理措施如未有涵盖者请在空白档加以说明特殊记录可记录在护理记录中记录时间应具体到分钟责任护士记录后签全名第6页,共42页，2024年2月25日，星期天压疮风险护理单书写说明：

请在适当档目画“√”评估结果说明：Norton量表评分①中度危险（10-14分）②高度危险（8-10分）③极度危险（8分以下）第7页,共42页，2024年2月25日，星期天Norton量表评分说明：身体状况良好身体状况稳定，看起来很健康，营养状态很好好一般身体状况稳定，看起来很健康差身体状况不稳定，看起