Ⅱ型糖尿病患者健康管理项目实施方案.docVIP

PAGE

73-

东风路社区卫生服务中心

Ⅱ型糖尿病患者健康管理项目实施方案

一、项目目标

建立健全符合我镇经济社会发展水平的全市Ⅱ型糖尿病患者健康管理系统，通过实施Ⅱ型糖尿病患者健康管理项目，对本镇居民中的Ⅱ型糖尿病患者及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制糖尿病，到2012年9月底糖尿病患者健康管理率90%以上，糖尿病患者规范健康管理率90%以上，管理人群血糖控制率50%以上。

二、实施范围

全辖区范围。

三、项目内容

1、Ⅱ型糖尿病筛查

对工作中发现的Ⅱ型糖尿病筛查高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

2、对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖＞16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期或哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者社区卫生服务中心在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

①对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

③对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估发展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

3、对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

四、组织实施

社区卫生服务中心为项目具体实施单位，负责糖尿病患者的管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等），负责项目的宣传、动员等工作。

。

五、监督指导与考核评价

采取平时工作督导、记录工作实绩和每年2次考核组评审的方式，按《考评细则》要求，对本项目的完成情况进行考评。