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东风路社区卫生服务中心

Ⅱ型糖尿病患者健康管理项目实施方案

一、项目目标

建立健全符合我镇经济社会发展水平的全市Ⅱ型糖尿病患者健

康管理系统，通过实施Ⅱ型糖尿病患者健康管理项目，对本镇居民中

的Ⅱ型糖尿病患者及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险

因素，有效预防和控制糖尿病，到2012年9月底糖尿病患者健康管

理率90%以上，糖尿病患者规范健康管理率90%以上，管理人群血糖

控制率50%以上。

二、实施范围

全辖区范围。

三、项目内容

1、Ⅱ型糖尿病筛查

对工作中发现的Ⅱ型糖尿病筛查高危人群进行有针对性的健康

教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指

导。

2、对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，

至少进行4次面对面随访。

（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现

血糖＞16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和（或）

舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出

汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤

潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过

39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期或哺乳期

同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，

须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者社区卫生服务中心在2周内主

动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。

（4）询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、

饮酒、运动、主食摄入情况等。

（5）了解患者服药情况。

（6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行评估和分

类干预。

①对血糖控制满意（空腹血糖值＜7.0mmol/L）、无药物不良反

应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0

mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现

用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。

③对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以

及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医

院，2周内主动随访转诊情况。

（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定

生活方式改进目标并在下一次随访时评估发展。告诉患者出现哪些异

常时应立即就诊。

3、对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，

体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体

重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，

并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城

乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

四、组织实施

社区卫生服务中心为项目具体实施单位，负责糖尿病患者的管理

（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等），

负责项目的宣传、动员等工作。

。

五、监督指导与考核评价

采取平时工作督导、记录工作实绩和每年2次考核组评审的方

式，按《考评细则》要求，对本项目的完成情况进行考评。