第16章 病案管理与护理文件的书写课件.pptVIP

;课程内容;

第1节病案管理;一、病案的种类

;二、病案管理的重要性及病案记录的要求;一、常用医疗和护理文件的内容;及时

准确

完整

简要

清晰;

?及时：保证记录的时效性，维持最新资料。

注意：抢救后补记

?准确：记录内容必须在时间、内容及

可靠程度上真实、无误，无主观性。

;?准确：客观测量、用词准确

不准确的记录：

*伤口大量渗出（无具体量）

*记录的出入量是由病人或陪护提供

（病人或陪护是否能准确测量？）

*5秒钟就测得病人的每分钟脉搏、呼吸次数

*病人诉有压痛和反跳痛

（是医护人员检查获得，不是病人能感觉到的）;

?完整：形式上、内容上

?简要：记录内容应尽量简洁、流畅、重点

突出，无过多修辞。

?清晰：统一笔墨，字迹清晰，不得涂改剪切

一般白班用蓝色钢笔，夜班用红色钢笔记录。

;（一）病案的保管要求

1.住院病案按规定放置，记录和使用后必须放回原处。

2.病案必须保持清洁、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。

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3.患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印国务院卫生行政部门规定的病历资料。

4.发生医疗纠纷时，应在医患双方同时在场的情况下封存或启封相关病历。

5.患者出院或死亡后将病案整理好送交医院病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管。

;;四、医疗护理文件的保管要求;（二）病案排列顺序;（二）病案排列顺序;第2节护理文件的书写;一、体温单;用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等

住院期间体温单排列在病历的最前面

出院病历体温单排在最后面;（一）眉栏填写

1.眉栏用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号等项目。

2.“日期”栏每页第1日应填年、月、日，其余6天只填日。如在6天内遇到新的年度或月份开始，则填写年、月、日或月、日。

3.“住院日数”栏从入院当天开始填写，直至出院。

4.“手术（分娩）后???数”栏用红钢笔填写。以手术（分娩）次日为第1日，连续写至第14日止。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。;;（二）40~42℃之间的填写

－用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制。

-入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后写“于”或画一竖线“︱”，其下用中文书写时间。;;（三）体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录

1.体温曲线的绘制

（1）体温符号：用蓝铅笔绘制于35-42℃之间，口温为蓝“●”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O”，相邻体温以蓝线相连

（2）物理降温：降温半小时后需重测体温，重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍与降温前温度相连。

;一、体温单;2.脉搏（心率）曲线的绘制

（1）脉搏符号：脉率用红点“●”表示，相邻脉率用红线相连。

（2）脉搏短绌的绘制：心率用红“O”表示，相邻心率用红线相连，在脉率和心率两曲线之间用红线填满。

（3）脉搏与体温重叠：先绘制体温符号，再在其外用红笔划一红圈表示脉搏。肛温-蓝圈内画红点O;3.呼吸的记录

－呼吸用蓝点“●”表示

－将实际测量的呼吸次数，用蓝笔绘制于体温单相应时间格内，相邻的呼吸用蓝线相连，在相同两次呼吸间可不连线

－呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸蓝“●”，再用红笔在其外划红圈“O”

－呼吸不作常规测试，特殊需要时遵医嘱执行;;（四）底栏填写－用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位

1.血压：以mmHg为单位，记录在相应时间栏内。

（1）记录方式：收缩压∕舒张压。

（2）一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面。

（3）如为下肢血压应当标注。;（四）底栏填写

2.体重：以Kg为单位，新入院应记，住院期间，每周测量1次并记录

3.身高：以cm为单位，一般新入院患者当日应测量身高并记录

4.尿量：以ml为单位，记前1日24h的总尿量

5.大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，灌肠符号用“E”表示，12/E4/2E

6.出入量：记前一日24h的出、入总量，分子为出量，分母为入量;一、体温单;体温单;;;二、医嘱单;二、医嘱单;（一）与医嘱相关的表格