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高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：____________________________________
学
生
个
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治面貌
家庭人均年收入
元
学院
系
专业
年级
班级
在校联系电话
学生陈述申请认定理由
学生签字：_____年___月___日
注：可另附详细情况说明。
民主评议
推
荐
档
次
A.家庭经济困难口
陈述理由
评议小组组长签字：_____年___月___日
B．家庭经济特别困难
口
C．家庭经济突发事件特殊困难口
D．家庭经济不困难口
认定决定
系
意
见
经评议小组推荐，本院（系）认真审核后，
口同意评议小组意见
口不同意评议小组意见
调整为_____________
__________________。
工作组组长签字：
_____年___月___日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在系提请，本机构认真核实，
口同意工作组和评议小组意见。
口不同意工作组和评议小组意见。调整
为：____________________________。
负责人签字：
_____年___月___
(加盖部门公章)
注：请如实填写本表。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：________________（院）系__________（专业）______________年级：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治面貌
入学前
户口
口城镇口农村
家庭人
口数
毕业学校
个人
特长
孤残
口是口否
单亲
口是口否
烈士子女
口是口否
家庭
通讯
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入 （元），学生本学年已获资助情况_____________________________________________________________________________________
家庭遭受自然灾害情况：_________。家庭遭受突发意外事件：______________________。
家庭成员因残疾，年迈而劳动能力弱情况：_______________________________________。
家庭成员失业情况：_____________。家庭欠债情况：___________________________。
其他情况：_______________________________________________________。
签
章
学
生
本
人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
_____年___月___日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系号码
（区号）—
注：请如实填写本表。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治面貌
入学前
户口
口城镇口农村
家庭人
口数
毕业学校
个人
特长
孤残
口是口否
单亲
口是口否
烈士子女
口是口否
家庭
通讯
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入 （元），学生本学年已获资助情况_____________________________________________________________________________________
家庭遭受自然灾害情况：_________。家庭遭受突发意外事件：______________________。
家庭成员因残疾，年迈而劳动能力弱情况：_______________________________________。
家庭成员失业情况：_____________。家庭欠债情况：___________________________。
其他情况：_____________________________________
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