围术期高血压病人的麻醉处理.pptVIP

**学术会议上，一位美籍华裔麻醉师的讲座中讲他亲身经历的一个事情**在局麻或椎管内麻醉时，在严密监测下应用镇静、镇痛药，使病人在无痛、舒适和安全的条件下进行手术，并明显降低高血压病人术中的血压波动。镇静术是介于清醒和全麻之间一个新领域，该技术优势的充分发挥有赖于在镇静给药、质量控制、安全保障发及镇静与安全、镇静与镇痛之间最佳平衡点的掌握。**4．3．1麻醉诱导期要防止诱导中的低血压和气管插管时的血压骤升，咪达唑仑与异丙酚联合诱导可保持前者的血流动力学稳定和后者诱导速度快、维持时间短的优点，并可减少各自的用量，不会延长苏醒时间，使整个诱导期平稳，血压波动小，是目前推荐的快速诱导方法。麻醉用药应注意与术前用药，特别是降压药的协同作用，应适当减少麻醉诱导药，但又应保持一定的深度以减少气管插管时的应激反应，必要时在诱导期应用少量利多卡因1--2mg／kg、B一受体阻断剂艾司洛尔0．5～1．0mg／kg、钙离子拮抗剂尼卡地平或压宁定0．3～0．5mg／kg等。另外，诱导期应防止缺氧和二氧化碳的蓄积，气管插管动作要轻柔，切忌粗暴造成损伤和长时间插管对血流动力学的影响。**4．3．2麻醉维持期应保持一定的麻醉深度，根据手术操作不同，如切皮、开胸、剥离骨膜或内脏牵拉等调节给药的浓度和速度，避免因麻醉深度不稳定造成的血压波动，因此，强调术中麻醉药血药浓度的恒定，间断给药对血药浓度波动较大造成麻醉深度不稳，微量注射泵持续输注能保持恒定的血药浓度，靶控输注(TCI)通过手术中各时期对麻醉深度的要求设定所需浓度，由计算机根据该药物的药代动力学参数来决定给药速度和给药量，是一较为理想的给药方法。最近，密闭的给药反馈系统(closedloopinfusionsystem)，即由麻醉深度的客观指标，如双频谱指数(BIS)、听觉诱发电位(AEP)、心率变异(HRV)等作为反馈信息来自动调节麻醉给药速度，使用药更合理、更科学。选择合适的麻醉药和辅助用药，维持中最好给予新型低溶解度的挥发性麻醉药(如异氟烷或七氟烷)。如术中发生高血压，首先应加深麻醉或给予镇痛药。硬膜外阻滞加全麻可作为术中控制性降压的手段。如高血压用麻醉方法难以控制，可静脉输注硝普钠或硝酸甘油，剂量从0．5～1．0g／(kg·min)开始，如仍未见效，再静注尼卡地平1～2mg或艾司洛尔10～20mg。**4．3．4麻醉恢复期手术结束，麻醉减浅、病人疼痛、苏醒均能产生血压升高、心率加快等血流动力学的变化，应及时处理，可应用肌松拮抗剂恢复自主呼吸，及早拔除气管导管，拔管前可经气管内或静脉内注入少量心血管功能抑制药，如利多卡因、艾司洛尔、尼卡地平等，防止心血管应激反应和血流动力学的剧烈改变。病人进入麻醉后监护室(PACU)后应加强气道管理，防止呼吸道梗阻或呼吸抑制对循环功能的影响。案例1一个48岁的男性要做胆囊切除，患者此时血压170/120mmhg左右，外科医生说可以手术，患者也强烈要求手术，麻醉医生说好吧，我先给你点咪唑安定，看看你血压高是不是紧张来的，用药后血压无明显变化。麻醉医生说看来你血压高与紧张关系不大，我再给你用点降压药吧，患者同意，血压降至140/90mmhg时患者诉头晕，恶心。麻醉医生说现在你明白为什么要停掉手术了吧，我们把你的血压比作一个弹簧，现在你的弹簧几乎快达到受力极限了，它的压缩性也不好了，也就是说它的可伸缩空间明显变小了，此时你做手术，术中血压波动导致的风险要大大增加，所以建议你到内科接受系统的检查和治疗，逐渐把你的弹性恢复到可接受的状态再做手术也不迟，患者与外科医生都虚心听从了麻醉医生的建议。第29页,共51页，2024年2月25日，星期天案例2患者，男，48岁，确诊右胫腓骨开放骨折急诊硬膜外神经阻滞麻醉下行切开复位外固定架固定术。肥胖体型，否认高血压病史，有酗酒史。病房测血压170/110mmHg,给予杜非合剂半量（杜冷丁50mg+异丙嗪12.5mg)肌注。入室血压180/100mmHg,HR120BPM.静滴硝酸甘油血压调控至150/80mmHg,左侧位下于L2-3硬外置管术穿刺出血，改换L1-2穿刺置管平顺，给予甲磺酸罗哌卡因3,5,8ml,观测25分钟麻醉满意，手术顺利完成。术中血压基本正常。术后6小时左下肢功能完全恢复，右下肢肌力II级。转上级医院查CTL2-3椎体水平硬膜外血肿。保守治