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任职资格申请表
拟任职公司:
填报日期：
表说明
一、本表由保险机构人事部门填制．
二、本表一式三份,并电子文档一同报送监管机关.
三、“学历”、“学位、“毕业院校”、“毕业时间”按取得的最高学
历、学位填写.
四、“核准文号＂指监管机关原核准该董事、监事、高级管理人员
任职资格的文号。
五、“学习经历”自大学(专科或者本科)填起。
六、“培训经历”指三个月以上的境内、外培训．
七、拟任董事、监事、高级管理人员如有直系亲属长期居住境外
的，请将居住国别、起始时间等有关情况简要填写在“备注”
栏中。
八、“本人声明”由拟任董事、监事、高级管理人员
本表记载内容符合我本人的真实情况。
九、“保险机构声明”由保险公司法定代表人或者其分支机构主要
负责人手书以下内容并签字：经我单位审查,本表记载内容真
实．
十、填表应当准确、完整，无相关内容的应当在相应表格中填写
“否”或者“无”。
性××
姓名×××民族
别
1９70年1中共
出生年月政治面貌国籍中国照片
月党员
P0０0０0１１01011９71010１
护照号码身份证号
００××
学历研究生专业×××
学位××硕士毕业院校×××
技术职称×××联系电话×××(请填写移动电话号码）
××××××是否有国×国
家庭住址
外居留权或者否
现任职单位××××××
保监××
现任职务××××核准文号
［20××]×号
拟任职单位××××××拟任职务××××
是或者否
是否通过保
险法规及相
关知识测试
否
的禁止任职
的情形
起止毕(结、全日制
院校专业
年月肄）业/在职
学
习
经
历
起止
单位及部门职务
年月
工
作
经
历
有兼职情形的（分别注明现在兼任职务和
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