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科室病历管理制度

篇一:科室病历管理制度

科室病历文书管理制度(补充2０15.０2.19）

一(目标:

1.按照《病历书写基本规范》要求，达到”客观、真实、准确、及时、完整、规范”。

2(，日归档率〉9０%，,日归档率达到１00％。甲级病历率〉90％。

二(各岗位职责

1．质控员:设病历质量控制管理员一名。

职责(1)医护之间协调。

(2）督促主管医师及时完成出院病历书写。

(3)出院病历的收集、审核，送主任审签。

(4)休班时主班负责。

2.值班护士:审核、督促主管医师及时打印医嘱。发现问题与质控员或责任医师联系。

３.主管医师:医嘱下达后及时打印并交值班护士审核确定。

及时完成入院记录、病程记录书写并及时主动送交上

级主治医师审签。

1

出院病历当日或次日完成并送签。出院后第4,5天

完成的不超过3份。

特殊情况应委托他人代为负责

4.上级主治医师、科主任、护士长及时审签、归档。

三(绩效考核

１.质控小组每周一、周五下午3点，检查运行病历；科主任、护士长每天审签出院病历。

对发现的问题记入《病历质量检查记录本》，周二科室周会通报。

2.凡发现的不规范项应及时纠正，检查记录的以下问题扣除绩效考核分,并当月兑现。

打印医嘱不及时（每次，分)

出院后第４,5天完成的超过3份(每份,分),日未归档(责任人5%)

返修,医嘱错误,护理审核发现错误。(责任人5%)

篇二：２０14医院病历管理制度

金台医院病历管理制度

为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整,维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定(2013年版》等法律法规,结合我院实际情况制定我院病历管理制度:

一、病历保存管理

2

1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历,并做好防盗、防火及防水工作,确保病历安全。

４、各病历保管单位应采取严密保护措施,严防病历丢失。

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

6、门诊病历由病人自己保管,留观观察病历由医院保管,保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

二、病历书写

医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历,各科室须加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治

3

疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2、病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危)患者护理记录。

三、病历归档管理

１、患者出院后，主管医师应及时整理病历,由科室质控检查后,3日内送交病案室归档保管,如延长归档时间,将按照医院有关规定给予处罚。

２、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。

3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入,依序整理装订

病历,并按号排列后上架存档。

４、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后,

４

应在24小时内归入病历中。

5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单,病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。

四、病历查阅管理

1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

２、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向