手术(麻醉)风险评估表.docVIP

手术（麻醉）风险评估表

科患者姓名性别年龄床号住院号

拟实施手术

评估项目

评估标准

分值

麻

醉

分

级

ASA

分级

P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病□

0

P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病□

0

P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□

1

P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全□

1

P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人□

1

P6：脑死亡的患者□

1

麻醉医师签字

年月日

评估得分

手术

切口

清洁

程度

I类

清洁手术

1.手术野无污染；手术切口周边无炎症□

2.患者没有进行气道、食道和/或尿道插管□

3.患者没有意识障碍□

0

II类

相对清洁手术

1.上、下呼吸道，上、下消化道□

2.泌尿生殖道或经以上器官的手术□

3.患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定□

4.行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者□

0

III类

清洁-污染手术

1.开放、新鲜且不干净的伤口□

2.前次手术后感染的切口□

3.手术中需采取消毒措施的切口□

1

IV类

污染手术

严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管□

1

手术类别

1.浅层组织手术□

2.深部组织手术□

3.器官手术□

4.腔隙手术□

手术持续时间

T1：手术在3小时内完成□

0

T2：完成手术超过3小时□

1

急诊手术□

手术风险

评估结果

麻醉ASA分级（分）+手术切口清洁程度（分）+手术持续时间（分）=分

NNIS分级：0-□1-□2-□3-□（1分为1级、2分为2级，3分为3级）

评估医师签名

年月日

备注：评分时在相关选项□内打√。