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17-12-13柴桂苓关注献花(1)收藏

瓜蒌薤白半夏汤

瓜蒌薤白半夏汤为仲景治疗胸痹之主方。仲景云：“阳微阴弦，

即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、

心痛者，以其阴弦故也。”吴鞠通氏认为：“胸痹因寒湿痰饮之实证，

则宜通阳，补之不惟不愈，人参增气且致喘满；若无风寒痰饮之外因、

不内外因，但系胸中清阳之气不足而痹痛者……若再以薤白、栝蒌、枳

实滑之、泻之、通之，是速之成劳也，断非人参汤不可。”由此可知，

瓜蒌薤白半夏汤所治之胸痹乃浊阴乘于阳位，阳气不通所致。与人参

汤所主阳气不足之胸痹迥然有别，万万不可混淆。方中瓜蒌甘寒润下，

豁痰开结；薤白辛温滑利，通阳散结；半夏辛温，化痰开痹；白酒辛

热走散，使药性上行，以助开痹通阳。张聿青氏宗仲景之法用此方消

浊阴、通胸阳，并化裁变通此方，用于治疗中焦痰饮内阻之脘痛、噎

膈等证。

配伍规律

痰浊较甚――去白酒（以酒助湿邪），合茯苓、生姜汁。

咳嗽痰多――酌加杏仁、广郁金、枇杷叶、枳壳、桔梗。

心悸――加杏仁、茯苓。

中焦气滞――加炒枳壳、橘红、香橼皮。

痰浊化热――半夏改为青盐半夏，加川贝、海蛤粉。

老痰结滞――加瓦楞子、白螺蛳壳，甚者加皂荚子。

风痰眩晕――加白蒺藜、天麻。

痰气入络、胁肋作痛――加橘络、旋覆花、新绛、青葱管。

神机不运――加菖蒲、远志、白金丸。

肝火犯胃――加川楝子、延胡、左金丸。

胃寒疼痛――去瓜蒌，酌加制香附、丁香、沉香、砂仁、乌药；或

以丁香、豆蔻研细末送服。

中阳不足――加上瑶桂（肉桂）饭丸姜汤送下。

仲景之瓜蒌薤白半夏汤主治胸阳不振、痰浊阻滞之胸痹。尤在泾

谓“所以然者，有痰饮以为之援也”。张氏抓住此关键，依据病机，

不拘症候，配合理气之品，上治胸膈，下治胃脘，园机活法。

心肺同居胸中，胸中浊阴弥漫，张氏疏方瓜蒌薤白半夏汤“辛润

滑利以化痰降浊”。咳嗽痰多者，酌加杏仁、广郁金、枇杷叶、枳壳、

桔梗，其中枳壳、桔梗升降气机，利气以化痰；杏仁、广郁金、枇杷

叶皆辛润之品，理气分、开上焦而无燥伤娇脏之弊。胸闷心悸者，加

入杏仁、茯苓降气化饮，寓茯苓杏仁甘草汤之意。

值得一提的是，张氏还惯于用此方治疗中焦痰饮内阻之脘痛、噎

膈等证。仲景对于中焦痰饮早有“以温药和之”之明训，方用苓桂术

甘汤治之。然张氏却将瓜蒌薤白半夏汤用于中焦痰饮的证治，称之为

“辛润通降”法，其中别有深意，分析如下：

一、用于中焦痰饮之易于化燥者：张氏认为“水谷之海，岂是停

气停湿停痰停饮之所。特温以煦之，其气既虚，血亦不足，刚燥之品，

未免伤阴。拟用长沙栝蒌薤白汤出入。”确实，辛能行水，且辛润之

品专理气分，不比辛燥之属（如白术）易于伤津劫液。故对于中焦痰

饮兼有吐下伤津、或兼阴血不足、或伴气火有余者，张氏喜用辛润之

瓜蒌、薤白、半夏，气阳质阴，有通阳开闭之功，而无刚燥劫阴之虑。

二、用于中焦痰饮兼腑气不通者：痰饮而兼腑气不通者，疏方瓜

蒌薤白半夏汤最宜。此方辛润滑利，流通气机，气机一通，大便自解。

盖方中薤白辛散温通为主，散阴结而开胸痹；栝楼甘寒滑润，以清降

为要，宽胸利膈而通闭。二药伍用，一通一降，通阳下气、祛痰散结、

润肠通便之功益彰。半夏体滑性润，能通腑实，对此《纲目》早有明

训：“半夏涎滑能润，辛温能散亦能润，故行湿而通大便，利窍而泄

小便。所谓辛走气，能化液，辛以润之是矣……《和剂局方》用半硫

丸治老人虚秘，皆取其滑润也。世俗皆以南星、半夏为性燥，误矣。

湿去则土燥，痰涎不生，非二物之性燥也。”

总之，张氏取瓜蒌薤白半夏汤之“辛”以散饮，“润”以制燥，

“降”以降浊，一举四得，为临床治疗中焦痰饮开辟

了新的思路，也扩大了此方的应用范围。

张氏常重用薤白以治疗浊阴内盛之胃脘痛，取其辛温通阳、滑利

降浊之功，并去苦寒之瓜蒌，酌加制香附、丁香、沉香、蔻仁、砂仁、

乌药之属，辛香化浊，温通散寒。张氏宗张景岳之法，将丁香、白蔻

仁研细末先送服。此方名为神香散，乃景岳先生所制，并谓胃脘痛

“诸药不效，气结难解者，惟神香散为妙”。盖因其芳香透达，取效

如神，故名神香散。由此亦知，取其香气者，宜研末调服，气味最无

损耗。一入煎剂，辛香之气必有走失。

痰饮之为物，随气升降，无处不到，故治痰先治气，气顺痰自消。

张氏