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备案编号
市政设施：SS（）
房屋工程：FW（）
房屋建筑工程和市政基础设施工程
竣工验收备案表
工程名称：旬阳县金寨初级中学宿舍楼工程
建设单位（章）：旬阳县金寨初级中学
施工企业（总包）（章）：陕西安康建筑工程集团有限公司
陕西省建设工程质量安全监督总站印制
备案机关意见：
（公章）
年月日
工程竣工验收备案文件目录
工程竣工验收备案文件清单
内容
份数
验证情况
备注
1、工程施工许可证或开工报告
2、工程质量监督手续
3、施工图设计文件审查报告
4、质量合格文件
⑴勘察部门对地基及处理的验收文件
⑵单位工程验收记录
⑶监理单位签署的竣工移交文件
⑷单位工程质量评定文件
5、地基与基础、结构工程验收记录
6、有关质量检测和功能性试验资料
7、规划许可证及其它规划批复文件
8、公安消防部门出具的认可文件或准许使用文件
9、环保部门出具的认可文件或准许使用文件
10、陕西省建设工程质量保修合同
11、住宅质量保证书
12、住宅使用说明书
13、工程竣工验收报告
14、其他文件
（1）
（2）
（3）
备案意见
该工程的竣工验收备案文件已于年月日收讫，文件齐全。
（公章）
年月日
备案机关负责人
经办人
房屋建筑工程和市政基础设施工程
竣工验收备案表
工程名称
旬阳县金寨初级中学宿舍楼工程
工程地点
旬阳县金寨镇
工程规模
工程投资
144.14万元
工程决算
万元
建筑面积
1198.95平方米
层数
地下/层、地上3层
结构类型
砖混结构
工程用途
宿舍用房
开工日期
2012.4.18
竣工日期
2012.11.18
竣工验收日期
施工许可证号
(2012)18号
发证机关
旬阳县住建局
施工图设计文件
审查结论
合格
审查机构
资质等级证号
责任主体单位
勘察单位名称
安康建筑设计院
资质等级证号
丙级
设计单位名称
旬阳县建筑设计室
资质等级证号
乙级
施工单位名称
陕西安建集团有限公司
资质等级证号
壹级
监理单位名称
安康长达监理旬阳分公司
资质等级证号
壹级
工程质量监督机构名称
旬阳县建设工程质量安全监督站
备案事由:
该工程按《建设工程质量管理条例》第十六条规定组织有关单位进行了竣工验收，验收合格，备案文件齐全。现报送备案。
建设单位项目法人代表(签字)：
报送时间：年月日
注：1、本表用钢笔、墨笔填写清楚；
2、文件清单所列文件如为复印应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；
3、本表一式两份，一份由备案部门存档，一份在建设单位进行工程决算并办理工程质量监督管理费结算后交建设单位按规定年限保存。
竣工验收意见
勘察
单位
单位（项目）负责人：（公章）
年月日
设计
单位
单位（项目）负责人：（公章）
年月日
施工
单位
单位（项目）负责人：（公章）
年月日
监理
单位
单位（项目）负责人：（公章）
年月日
建设
单位
单位（项目）负责人：（公章）
年月日
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