血源性职业暴露人员登记表.doc

血源性职业暴露人员登记表

（仅用于非艾滋病病毒职业暴露）

科室

姓名

性别

年龄

职业

工作年限

暴露发生时间

发生地点

暴露部位

当时职业防护

进行应急处理

□有□否

□有□否

联系电话

暴露源（病人传染病情况）

患者姓名：

患者住院号：

乙肝□阳性□阴□未检测

丙肝□阳性□阴性□未检测

梅毒□阳性□阴性□未检测

HIV□阳性□阴性□未检测

其他

暴露者情况：

乙肝检测日期：□阳性□阴性

□未检测

丙肝检测日期：□阳性□阴性

□未检测

梅毒检测日期：□阳性□阴性

□未检测

HIV检测日期：□阳性□阴性

□未检测

其他

您所发生锐器伤发生的时机：

1.双手回套针帽（无体液污染）；2.双手回套针帽（有体液污染）；3.抽动脉血气;4.静脉注射；

5.肌肉注射；6.抽血；7.补液配置；8.将针头放入锐器盒，9.拔除动（静）脉针；

10.抢救过程中碰伤；11.手术刀割伤；12.手术缝针；13.整理手术器械；14.医疗废物处理中；15.针头或器械传递；16.加药；17.其他：

暴露经过：

暴露类型

□刺伤皮肤□溅入眼睑

□割伤皮肤□其他职业损伤

损伤程度

轻□重

上报情况

报告人：院感科接报人：时间：

科室标准预防培训

□是□否

科室计划再培训日期

科长主任签名

科护长签名：

感染科专家意见

备注

院感科