医院医疗保障基金使用内部管理制度.pdf

医院医疗保障基金使用内部管理制度

医院医疗保障基金使用内部管理制度各科室：

为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促

进基金有效使用，保证参保人的利益，维持医院可持续发展，

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，制定医疗保障

基金使用内部管理制度，请各科室、分院遵照执行。

一、组织领导

为确保医疗保障基金内部管理制度的落实，成立医疗保障

基金使用监督管理领导小组，组成人员如下：

组长：

副组长：

成员：***，领导小组下设办公室、执纪督查组、业务督

查指导组、物价收费督查指导组

办公室

主任：*

成员：*

职责：对全院医疗保障基金使用进行全面监督管理，定期

督查各科室医保基金使用情况

执纪监督组

组长：*

成员：*

1

职责：

1、对涉嫌骗取医保基金投诉案件的调查核实并移交有关

部门处理。

2、对全院医保基金利用的违规行为进行执纪问责，对违

规行为的当事人及主要负责人进行约谈、责令整改及处罚。

业务督查指导组

组长：

成员：

职责：对全院的医疗、护理质量进行全面督导

物价收费督查指导组

组长：

成员：

职责：负责各临床、医技科室物价记账及药品、耗材进销

存督查管理。

二、相关科室监督管理职能

（一）质控科、医教科

1、对临床科室进行全面病历质量管理

2、对全院的合理检查、合理用药、合理施治、住院病人

出入院指征进行全面监督管理，不得违反诊疗规范过度诊疗、

过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得提供其他不

必要的医药服务。不得伪造、变造、隐匿、涂改、销

2

毁医学文书、医学证明。不得诱导、协助他人冒名或者虚

假就医、购药

3、执行临床路径管理

（二）、财务科

1、严厉执行财务会计管理制度，按照规定保管财务账目、

会计凭证。严禁假造会计凭证、电子息等材料。不得提供虚伪

证明材料，或者串通他人虚开费用单据，不得重复免费、超标

准免费、分解项目免费。

2、严格执行医疗保障部门制定的医疗服务价格政策，对

全院的物价收费进行监管。

3、监督全院各科室住院病人每日清单发放。

4、向社会公示药品、耗材、医疗服务价格并及时更新。

（三）、药剂科

1、购入药品及耗材，严格按照招投标管理及集中采购有

关规定执行，优先使用集中采购中选的药品和耗材。

2、建立真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销

存台账，并保存进货、销售、盘底凭证，进销存数据与HIS

系统相符。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商

（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、

批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期

3、严禁串换药品。

4、按要求做好医保药品配备。

3

5、在病院免费系统中对药品的自付比例进行标注，保护

好药品本位码。

（四）、设备科

1、购入耗材，应严厉按照招投标管理及集中采购有关规

定执行，优先利用集中采购中选的耗材。

2、应建有真实完整的耗材购进记录，建立相应购销存台

账，并留存进货、销售、盘底凭证，并与HIS系统相符。耗

材购进记录必须注明名称、生产厂商（标明产地）、规格、批

号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、

购进日期，做好息编码工作。不得串换医用耗材。

（五）、人事科

1、及时向医疗保障局报送人事异动及参保缴费。

2、在国度医疗保障局医疗保障息业务编码标准数据动态

保护平台对全院医保医生和医保护士息进行及时保护、上传、

更新。

3、按文件规定按月考核到位。

（六）、医保科

1、对全院医保基金的使用进行全面监管，定期公布医保

基金使用情况。

2、做好全院医保政策宣教事情。

3、做好三个目录的匹配工作。

4、按医保服务和谈进行及时结算。

4

5、按规定提供医疗保障基金使用管理所需息。