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附11-1
安徽省高中教育阶段家庭经济困难学生认定与国家
教育资助申请表
学校名称：专业：年级：班级：
姓名
性别
入学时间
联系方式
照片
民族
年龄
户籍性质
□农村（含县镇）□城市
身份证号
现住址
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作或学习单位
健康状况
家庭经济状况
原建档立卡家庭学生：□是□否；孤残学生：□是□否；
最低生活保障家庭学生：□是□否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是□否；
特困供养学生：□是□否；其他家庭经济困难学生：□是□否。
主要收入来源
家庭人口总数
家庭年收入
人均收入
申请资助项目
中等职业教育学生
国家助学金：□是□否免学费：□是□否
普通高中学生
国家助学金：□是□否免学杂费：□是□否
个人承诺
本人（或监护人）承诺以上所填资料真实，并向学校申请相应资助项目，如有失信行为，愿承担相应责任！
本人（或监护人）签字：年月日
班级审核意见
班主任：签字
年月日
学校审核意见
负责人：公章
年月日
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定与资助项目申请，可复印。
2.承诺内容需本人（或监护人）填写，如有虚假，应承担相应责任。
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