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医院特殊病理报告处理制度

（一）术中冷冻病理诊断工作制度与流程

临床医生申请术中冷冻切片会诊，必须符合冷冻切片的指征，择期手术者应于手术日前1-2天与病理科预约；急诊手术者应提前1-2小时与病理科取得联系；如取消冷冻切片会诊，也应及时告知病理科。

冷冻切片检查指征

术前无法确定病变的性质，临床医生术中须根据病变的性质确定手术的范围或手术方式。

了解肿瘤的播散情况，尤其是确定区域淋巴结有无肿瘤转移或邻近脏器有无浸润。

明确手术的切缘情况。

手术中帮助辨认组织，如甲状旁腺。

取新鲜组织供特殊检查或特殊研究。3.不宜开展术中冷冻切片检查

组织过小或细针穿刺（如直径0.2cm），能影响冷冻后常规取材制片。

骨和脂肪（或富含脂肪）组织。

淋巴组织增生性病变，须确定良、恶性。

涉及截肢、范围广泛的根治或重要器官切除，且术前可通过常规活检等手段确诊。

术前易于进行常规活检的组织，如胃肠黏膜、子宫内膜等。

主要依据计数核分裂或难以根据组织形态判断生物学行为的肿瘤，如胃肠道间质肿瘤、子宫平滑肌肿瘤、某些甲状腺滤泡性肿瘤等。

已知具有传染性的标本，如结核病、毒性肝炎、艾滋病等。4.“手术中快速冷冻病理诊断知情同意书”签字制度。术前由临

床或/和病理医师向患者或其家属交代术中冷冻切片会诊的有关事项及其局限性，征得其同意并签字存档。

单件标本的取材、冷冻切片制片原则上应在15分钟内完成，

从标本送达到作出诊断原则应在30分钟内；标本件数为2件或以上者冷冻报告时间适当延长。

术中冷冻切片诊断仅作为手术中治疗的参考，不是最终诊断，剩余组织一律做石蜡切片，最后病理诊断必须根据石蜡切片作出。

对于交界性病变、送检组织不适宜冷冻制片或其他难以作出明确诊断的情况，病理医师应等待常规石蜡切片做出诊断报告并及时通知手术医师。

病理报告单应注明标本接收和发出报告的时间，确到分钟主册

冷冻切片诊断应出具书面报告，并由病理医师签署全名或盖章方可发出。

冷冻病理活检工作流程

病理值班技术人员应根据预约的冷冻切片申请单提前将冷冻切片设备调整到工作温度。

冷冻组织送达病理科时，按标本接收规定核对并登记编号后，值班病理医师询问相关的临床及手术情况，记录手术间的电话号码。并根据送检标本的大小及时准确取材。不同部位或多块组织应做好标记，分别冷冻。

值班技术员按冷冻切片操作和染色要求在规定时间内做出切片，贴好标签送至诊断室。

冷冻诊断完成后，应将申请单及冷冻切片放入切片盒，以免损坏或丢失，并将冷冻剩余及取材剩余组织装入标本容器中，及时进行固定。

技术员应做好冷冻切片机定期维护和清扫。如遇特殊病例

（如结核等），应及时消毒。

（二）细胞学筛查与诊断制度及流程

细胞病理学诊断医师必须具有病理医师资质，并通过细胞病理学专科培训。

细胞学初筛工作可以由具有资质的技术员进行，胞病理报告应由病理医师复审并签字发出。

穿刺细胞学标本采集，应由有该医疗操作资质的病理医师或临床医师执行。

进行细胞学诊断时，应仔细核对申请单与涂片是否相符。

细胞病理诊断报告应在2个工作日内发出，疑难病例特殊病例和须进一步做特殊染色和免疫组化者除外。

（三）免疫组化及特殊染色工作制度与流程

免疫组化染色和特殊染色相关操作人员必须经过专门培训。

每一批次免疫组化和特殊染色设阳性和阴性对照，可利用组织中的内对照。

建立本实验室每种免疫组化和特殊染色操作规程，并根据染色效果及时更新。

更换抗体或试剂后，需要用阳性和阴性组织对新试剂进行有效性验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案至少保留2年。

免疫组化和特殊染色过程中产生的有毒液体应专门回收处理，严禁随处倾倒。

病理医师必须熟悉各种抗体染色结果和特殊染色结果，阳性信号表达部位、其诊断应用范围，以期做到正确的结果判读。

免疫组化和特殊染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断，并将染色结果写到病理报告中。

按免疫组化和特殊染色工作单要求，及时制片，一般在1-2日出结果。

实验室的各种仪器设备，由专人保管和使用未经保管人允许或科主任批准，禁止他人使用。精密贵重仪器由专人负责，操作按程序，不得违章操作。

做好本实验室文字资料记录、登记工作加强资料保管，防止资料丢失。统计报表及时。

（四）上级医师会诊及疑难病例科内会诊

病理医师签署的病理诊断报告是重要的医学证明文件，在临床诊断中起核心作用。临床医师主要根据病理报告决定治疗原则、估计预后以及解释临床症状和明确死亡原因。

一线/初检医师阅片后，经二线医师复核，并共同签字发出报告。诊断不一致且有异议者，可请三线/上级医师或专科医师会诊。3.上级医师复核后，所有经诊医师均应在报告上签署全名；若仍

不能确定诊断的，则进入疑难病例诊断流程。

疑难病例科内会诊可由二线或三线医师提出，并由科