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急性缺血性卒中：rtPA溶栓后的症状性脑出血

在症状发生后4.5小时内，采用重组组织型纤溶酶原激活物

（rtPA）进行静脉内溶栓，是急性缺血性卒中的主流治疗方法。尽管

静脉内rtPA可改善临床结局，但出血并发症限制了它的广泛应用。

rtPA最为严峻的并发症为溶栓性症状性脑出血（symptomatic

intracerebralhemorrhage，sICH），死亡率近50%。报道中sICH

的发生率不一，近来美国国家神经学疾病与卒中研究院的t-PA研究显

示，发生率低于6%。目前关于sICH的治疗基于病例报道和专家意见，

这些推荐的治疗措施，其疗效尚不明确。

近期Willey博士在JAMANeurology发表了一篇综述，通过在

PubMed上检索从1990年1月1日至2014年2月28日发表的相

关文献证据，总结了sICH的定义和流行病学特点，结果认为现在的治

疗方法可能不足以及早的逆转凝血障碍、防止血肿扩大，不能改善溶

栓性出血的临床结局，临床试验应将起效更快的药物（如凝血酶原复

合物、重组因子VIIa、ε-氨基己酸）作为治疗的选择。

一、溶栓后sICH：定义

由于不同研究对sICH临床和影像特征的定义不同，因此难以评估

sICH的发生率和死亡率，不同研究之间也无可比性。欧洲合作组急性

脑卒中研究II（ECASSII）将sICH定义为缺血性脑卒中后影像学上有

出血表现，包括出血性梗塞分类HI1、HI2和脑实质梗塞分类PH1、

PH2（见表）。ECASSII分级是最为广泛使用的sICH定义之一，不

需要临床症状的恶化，PH2级的临床结局较差。

表溶栓后颅内出血的影像学分级

出血分级定义

HI1小的点状出血，无空间占位效应

HI2融合的点状出血，无空间占位效应

PH1出血30%梗塞面积，伴有轻度空间占位效应

PH2出血30%梗塞面积，伴有轻度空间占位效应

纳入临床和影像学数据的、被广泛应用的sICH定义来源于著名的

临床试验和上市后监测的研究，如欧洲卒中溶栓安全监测研究（SITS-

MOST）和卒中指南遵循计划（GetWiththeGuidelines–Stroke），

这些定义有着各自的优缺点。譬如，SITS-MOST定义对预测死亡率最

佳，而ECASSII定义的评估者间相关系数最高。由于缺乏统一的sICH

定义，难以确定sICH的治疗是否有效。

二、sICH的治疗和管理

美国心脏协会/美国卒中协会的指南关于溶栓的内容包括，评估

和降低sICH的可能性，如控制血压（治疗后180/105mmHg），

在治疗最初的24小时内避免使用抗凝和抗血小板的药物。

sICH的定义中，从静脉内给予rtPA至影像上发现出血的时间各

异，但sICH出现时间（譬如，rtPA滴注期间内出现sICH、滴注后1

小时出现的sICH和迟发性sICH）的病理生物学特点还未阐明。此外，

sICH后血肿扩大的时间窗尚不明晰。

美国心脏协会/美国卒中协会急性期治疗指南推荐的管理措施包

括凝血因子和血小板的替代治疗，指南也意识到相关治疗细节的证据

有限。sICH治疗相关数据的缺如，导致了实践中的治疗框架各异，各

种治疗都有应用。

在卒中指南遵循计划中，55%的患者接受了各种可能逆转静脉

rtPA作用的治