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教学条件消化系统病例讨论

病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱

病例2上腹部疼痛，反酸

病例3腹痛，恶心、呕吐

病例4黏液脓血便伴腹痛

病例5黄疸、柏油样便、谵妄

病例6上腹部疼痛，黑便，呕血

病例7腹胀，黑便，呕血

病例1

食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱

赵××，男性，56岁。

主诉食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错

乱5小时。

现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。1天

前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝

块，总量约800ml，未排黑便。5小时前烦躁

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不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小

时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正

确回答问题。

既往史15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。

6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、

核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均正常。

5年前行腹部超声检查提示肝硬化。2年前行

胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒

史。

体格检查T37.0℃，P90次/分，R18次/分，

Bp100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。

面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及

前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨

隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音

阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，

扑翼样震颤（+）。

问题1该患者临床诊断有哪些疾病？

解说①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化，

肝功能失代偿期；③肝性脑病三期。

问题2该患者的病史有何特点？是怎样演变

的？目前发展到什么程度？

解说根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史

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有如下特点：①有明确的肝病病史：15年前

患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗

体及e抗体阳性。②5年来出现明显的食欲不

振、厌油食等消化道症状。③上消化道出血：

呕咖啡样物约800ml，呈喷射状，含有血凝块。

④5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，

衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。⑤目前处于

嗜睡状态。

从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，

该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿

期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。

问题3以上体格检查有何特点，说明了什么？

解说①该患者的生命体征基本正常，但处于嗜

睡状态，说明目前有神经系统异常。②有肝病

面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患

者已经处于肝硬化失代偿期。③腱反射亢进及

肌张力增强，可能是有毒物质作用于大脑的反

应。综合以上体征的特点，对问题2的推论进

行了进一步论证。

问题4该患者肝性脑病的诱因是什么？

解说该患者肝性脑病的诱因，可能是由于上消

化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致

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肾前性氮质血症造成血氨增高所致。每100ml

血液约含有20g蛋白质。

问题5该患者为什么不能用肥皂水灌肠？

解说患者出血后肠道积血，分解产生氨，非离

子型氨（NH3）有毒性，且能透过血脑屏障。

离子型氨（NH4+）呈盐类形式存在，相对无

毒，不能透过血脑屏障。NH3与NH4+的相互

转化受pH梯度的影响。当结肠内pH6时，

NH3从血液弥散入肠腔，随粪便排出；当pH6

时，NH3大量入血。肥皂属碱性，如果应用肥

皂水灌肠就会引起离子型氨（NH4+）转化成

非离子型氨（NH3），从而加重病情。食醋水

为酸性，食醋水灌肠后会使非离子型氨（NH3）

转化成离子型胺（NH4+），从而减少氨的吸

收。

问题6肝性脑病需要与哪些疾病鉴别？

解说肝性脑病常表现为精神症状，极易误诊为

精神病，以致延误病情。还应与引起昏迷的其

他疾病相鉴别，如糖尿病酮症酸中毒或高渗昏

迷、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染

及镇静剂过量等。

问题7该病的出血原因可能有哪些？应做哪

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些检查？

解说上消化道出血常见的原因有：①消化性溃

疡。②肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血。③

急性糜烂出血性胃炎。④胃癌。待胃镜检查以

明确出血原因。

问题8结合病情演变，此时该患者应如何治

疗？

解说

①积极控制出血药物治疗，必要时可行三腔两

囊管压迫止血、镜下治疗或外科手术。

②针对肝性脑病