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【名中医讲临床】高建忠解读清胃散

经方世界今天

（一）

方，依法而立。学一方，需知其立方之法。不知立方之法而徒守

所立成方，方即死方，无法应对变化之证。尽管有“执一法不如守一

方”之说，但所守之方一定是有法之方，且用方者必须知其法。

尝侍诊杨建屏老师，见老师每以清胃散方加生石膏治疗胃火牙痛，

效如桴鼓。初涉临床，也每取用清胃散方治疗胃热诸病，有效有不效，

究其原因，与不明立方之意不无关系。

考清胃散方出自李东垣的《脾胃论》，原方组成：“真生地黄、

当归身（以上各三分），牡丹皮（半钱），黄连（拣净，六分，如黄

连不好更加二分，如夏月倍之，大抵黄连临时增减无定），升麻（一

钱）。右为细末，都作一服，水一盏半，煎至七分，去渣，放冷服

之。”用于治疗“因服补胃热药而致上下牙痛不可忍，牵引头脑满热，

发大痛（《兰室秘藏》为“牵引头脑，满面发热，大痛。”），此足

阳明别络入脑也。喜寒恶热，此阳明经中热盛而作也。”《兰室秘藏》

和《东垣试效方》中都载有该方。

对于该方的理解与使用，首先需明确以下几个问题：

方中何为君药？

所主治的胃热属虚、属实和在气、在血？

如何理解生地黄、当归的使用？

如何理解升麻的功用？

（二）

关于君药。

李东垣书中未言何药为君。“为君者最多”，从原方用量上看，

升麻用至一钱，用量最大。吴昆在《医方考》中对每味药的分析为：

“升麻能清胃，黄连能泻心，丹皮、生地能凉血。乃当归者，所以益

阴，使阳不得独亢尔。”方名清胃散，方中升麻清胃，量独大，似可

为君药。但，升麻“气平。味苦甘。微苦微寒。”（《汤液本草》）

似不足以为清胃之主药。

有以生地黄为君药者。《古今名医方论》中，罗美明确指出：

“方中以生地凉血为君；佐以牡丹皮，去蒸而疏其滞；以黄连彻热燥

湿为臣，和之以当归，辛散而循其经；仍用升麻之辛凉升举，以腾本

经之清气……”当代医家焦树德在《方剂心得十讲》中也认为“方中以

生地凉血益阴为主药。”但，《汤液本草》中对生地黄的认识：

“《象》云：凉血补血，补肾水真阴不足。此药大寒，宜斟酌用之，

恐损胃气。”“东垣云：生地黄治手足心热及心热，入手足少阴、手

足厥阴，能益肾水而治血。”生地黄不入阳明经，也不足以为君药。

李畴人在《医方概要》中指出：“此方全籍石膏之平胃热，乃生

地、丹皮得力……”但，石膏并非原方中固有，只是《医方集解》中提

到“一方加石膏”。临证中重用石膏、以石膏为君药，取效也多，但

已属清胃散的变方，并非原方本意。

方书中有认为黄连为君者。汪昂在《医方集解》中指出：“此足

阳明药也。黄连泻心火，亦泻脾火，脾为心子，而与胃相表里者也”。

似以黄连为君。初读这段文字，黄连泻脾，有所不解。后读《汤液本

草》，见有如下论述：“（黄连）《液》云：入手少阴，苦燥，故入

心，火就燥也。然泻心其实泻脾也，为子能令母实，实则泻其子。”

始知汪氏有所本。只是强分脾与胃似有牵强，不知李东垣常以脾和胃

互称，此处泻脾实指泻土。

黄连为方中君药，当为李东垣立方之本意。李东垣在《脾胃论》

中对“君臣佐使法”有过论述，基本观点为“主病者为君，佐君者为

臣，应臣者为使。一法，力大者为君。”“君药分两最多，臣药次

之……”王好古在《汤液本草》中录有“东垣先生《用药心法》”，

“心法”中提到“主病者为君。……治中焦热，黄连为君。”黄连清胃

泻火，治胃火牙痛，为主病者，为方中君药顺理成章。当然，黄连大

苦大寒，也属“力大者”。至于“分两”，原方中黄连仅用六分，似

较升麻一钱为少，但方中有“如黄连不好更加二分，如夏月倍之，大

抵黄连临时增减无定”之说。如“夏月倍之”则黄连当然为方中用量

最大者。考清胃散所治胃火牙痛，四季皆可见，但以夏月（及其前后）

天热时较为多见。原方主治病症为“因服补胃热药疗所致，而“服补

胃热药”以天凉之秋冬季节多见，故东垣原方仅用六分或为“随时用

药”之例。

（三）

关于生地黄。

生地黄凉血养阴治虚火，黄连清胃燥湿治实火，两药同处一方，

所治病证究竟为实火，还是虚火，还是虚实并见呢？

清胃散主治胃家实火，这似乎是所有临床家的共识。那么，方中

为什么要选用治疗虚火的生地黄呢？方书中多从阳明为多气多血之腑

作解，阳明胃热，需清气的同时凉血，生地之用在于凉血。

那么，是不是治疗所有的胃热病证都需要凉血呢？