单联抗血小板药物应用1例课件.pptxVIP

石家庄市第一医院心内四科杨艳

病例特点

病例特点既往史：高血压、2型糖尿病。查体：无特殊。辅助检查：心脏彩超：左房增大，左室舒张功能减低。化验检查无异常。胃镜结果：如下。

病例特点

冠心病的抗血小板治疗

2013抗血小板治疗中国专家共识临床推荐：(1)如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75—150?mg/d。(2)不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。慢性稳定性心绞痛

急性冠脉综合征

临床推荐：(1)UA/NSTEMI中、高危和STEMI而无出血高风险的患者：替格瑞洛180?mg?负荷剂量后，90?mg、2?次/d?维持。(2)在年龄≤75?岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史等高出血风险的患者：普拉格雷60?mg?负荷剂量后，10?mg/d?维持。ACS患者应用新型P2Y12?受体抑制剂

药物治疗的NSTE-ACS患者当前抗血小板治疗存在哪些不足？

药物治疗的NSTE-ACS患者抗血小板治疗情况并不理想指南推荐NSTE-ACS患者应尽早服用双联抗血小板药物，并维持治疗12个月当前抗血小板药物氯吡格雷受CYP2C19基因多态性影响，抗血小板作用存在多样性CYP2C19基因多态性决定了氯吡格雷的疗效也存在多样性CYP2C19*2功能缺失等位基因在中国人群中的比例约为30%药物治疗的NSTE-ACS患者当前抗血小板治疗存在哪些不足？

药物治疗的NSTE-ACS患者死亡和心血管事件复发风险高，需要更加积极的抗血小板治疗

起效延迟作用不一致，不同个体对氯吡格雷治疗反应差异大氯吡格雷治疗存在的问题

活性物质中间代谢产物前体药物倍林达?氯吡格雷15%*85%*无活性代谢物无需代谢激活可逆结合CYP依赖性氧化作用CYP依赖性氧化作用不可逆结合P2Y12替格瑞洛为非前体药物，不需要肝脏代谢激活即可发挥抗血小板作用1；1.替格瑞洛与血小板P2Y12受体可逆结合，停药后，其抑制血小板作用随血浆浓度的降低而减弱2；2.氯吡格雷与血小板P2Y12受体不可逆结合，使血小板永久失活，血小板功能恢复依赖于新生的血小板3（血小板的寿命为7~10天4）1.替格瑞洛为活性药物，无需肝脏代谢激活，作用效果不受人群的CYP2C19基因功能的影响1；2.氯吡格雷是前体药物，需要经肝脏两步代谢后才能变成活性药物，不同人群CYP2C19基因功能存在差异1直接作用：可逆结合：作用一致：替格瑞洛：非前体药物，直接作用，可逆结合，作用一致

替格瑞洛结合位点为“囊袋”，可逆结合构象不变，解离后血小板功能迅速恢复替格瑞洛与受体可逆结合并完整离开受体替格瑞洛ADPP2Y12噻吩并吡啶类药物占据ADP结合位点，共价结合结构改变，受体永久失活。血小板功能恢复依赖于新生的血小板噻吩并吡啶类药物可逆结合使得：替格瑞洛较氯吡格雷快速恢复血小板原有功能，降低出血风险替格瑞洛与P2Y12受体可逆结合：更强抑制血小板，并降低出血风险

2014年AHA/ACCNSTE-ACS指南指南推荐推荐级别证据水平对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略*治疗，且无禁忌症的患者，推荐应用P2Y12抑制剂联合阿司匹林治疗12个月替格瑞洛*:180mg负荷剂量,继而90mgBID氯吡格雷:300mg或600mg负荷剂量,继而75mg/dIB接受早期侵入治疗或缺血指导策略治疗的NSTE-ACS患者，相比氯吡格雷优先选择替格瑞洛作为P2Y12抑制疗法是合理的IIaB

指南推荐推荐级别证据水平建议对所有缺血事件中度至高度风险(如肌钙蛋白升高)的患者应用替格瑞洛(180mg负荷量，继而90mgbid)，不论患者的起始治疗方案如何，也包括之前应用过氯吡格雷的患者(应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷)IB无法获得替格瑞洛或普拉格雷治疗或需要口服抗凝药物的患者，推荐服用氯吡格雷(负荷剂量300-600mg负荷剂量，继而75mg/d)IB2015年ESCNSTE-ACS指南

总结NSTE-ACS患者接受药物治疗的比例较高，这些患者死亡和心血管事件复发风险高，指南推荐药物治疗的NSTE-ACS患者双联抗血小板药物应尽早服用，并维持治疗12个月。替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者心血管死亡/心梗/卒中复合终点，其疗效优势12个月持续增加，且不增加主要出血风险。替格瑞洛临床获益在非血运重建的NSTE-ACS患者中一致存在。替格瑞洛是指南推荐ACS患者抗血小板治疗的优先选择。

不良反应呼吸困难

谢谢！