护理不良事件报告处理制度.pptx

护理不良事件报告处理制度

心内科一病区

曹艳秋

2020年2月

厚德、仁爱、博学、创新

目录

ontents

是质量管理的核心

患者安全——世界性的重要议题

是医疗的基本原则

病人安全

在临床诊疗护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到

的或通常不希望发生的事件。

或在任何可能影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并

可能引发医疗护理纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行

和医护人员安全的因素和事件。

—不良事件定义

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5、标本类

标本采集对象错误、标本采集时

间错误、标本采集后未送检、标

本条码贴错、标本遗失/打碎、

标本撒漏、实验室检查项目漏检，

标本种类错误、送检部门错误、

选择试管错误、其他第页

4、非计划性拔管

气管插管、胃管、鼻肠营养管、导尿管、深静脉置管、胸腔闭式引流管、腹腔引流管、脑室引流管、各种造瘘管、血液透析或滤过管道、胆道引流管、动脉管道、其他

1、用药事件

给药错误、医嘱漏执行、

在缺少医嘱的情况下给药、不做皮试给药、执行已停止的医嘱、违反药物配伍禁忌等、药品保存不当或丢失，其他

二、临床护理常见不良事件分类

2、压疮

院内获得压力性损伤

3、跌倒/坠床

院内跌倒/坠床

3

分类

4

5

2

1

8、手术事件类：

体内遗留手术物品/器械、手

术物品/器械清点错误、电(刀)灼伤、术前准备不充

分致延迟手术、其他

9、沟通类：

护患沟通不良致投诉/身体攻击、其他。

10、其他：

无菌物品/器械未达到无菌标准，医疗器械/仪器故障，输液泵/微量泵操

作不当，护理文件丢失，其他

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6、输液/输血类：

输血对象错误、输血错误、

包装袋破损、液体或血制品被污染、输液/输血不良反

应、药物外渗/渗出、静脉炎(二级及以上)、静脉管路堵塞/破损/断裂/异位、其他

7、意外事件：

烧(烫)伤、约束意外、

自残、自杀、走失、咬破体温表、误吸/窒息；职业暴露(针刺伤、锐器伤),其他

8

→9

10

二、临床护理常见不良事件分类

6

7

分类

1、死亡：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡分级

2、极重度：造成病人永久性残障或永久性功能障碍(如肢障、脑伤

等)

3、重度：事件造成病人伤害，除需额外的探视、评估或观察外，还

需手术、住院或延长住院处理(如骨折或气胸等需延长住院)。

护理不良事件分为六级：

死亡、极重度、重度、中度、轻度、无伤害

三、护理不良事件分级

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5、轻度：事件虽然造成伤害，但不需或只需稍微处理，不需增加额

外照护。如表皮紫红，擦伤，淤青等。

6、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

护理不良事件分为六级：

死亡、极重度、重度、中度、轻度、无伤害

4、中度：事件造成伤害，需额外的探视、评估、观察或处置

三、护理不良事件分级

分级

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事件重大、情况紧急者当事人立即口

头报告护士长、科主任或总值班人员，及

时采取措施，将损害降至最低，必要时组织

全院多科室的抢救、会诊等，30分钟内报

告护理部及行政总值班。当事科室应在24

小时内填写《护理不良事件上报表》,以书

面/信息系统等形式上报护理部。

四、护理不良事件上报流程

极重度

重度

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死亡

2、无伤害事件、轻度伤害事件、中度

伤害事件：当事人应立即报告病区护士长、

医生，采取相应措施，将损害减少到最低程

度。当事科室一周内填写《护理不良事件上

报表》,以书面/信息系统等形式上报护理

部。

中度

轻度

无伤

害

四、护理不良事件上报流程

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无伤害事件

轻度伤害事件

中度伤害

一周内书面上报

书面/信息系统

护理部

医院护理质量管理委员会

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护理不良事件上报流程图

发生护理相关不良事件

重度伤害事件极重度伤害事件死亡事件

30分钟内上报

事件严重程度判断

24小时内书面上报

护理部、行政总值班

分管院领导

院长

五、违反“查对”制度导致护理不良事件处罚办法

对于发生不良事件的科室及人员，根据发生不良事件性质及科室和个人处理态度，经护理部研究决定，实施以下处罚办法：

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6、各种护理工作要相互配合，由于护士之间不协调，主观上不配合造成不良事件者，

给予当事人分别200元处罚。

7、出现问题要及时处理，积极解决，做好病人及家属的沟通与解释工作，如不能积极

沟通引起纠纷者，给予当事人100元处罚。

8、因护士态度不好导致纠纷者，给予当事人100元处罚。

9、以上各项如造成严重后果，触犯法律者，按相关法律制度另行处理。

五、违