护理病历书写规范.pdf

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护理病历书写规范

一、基本原则

、各项目逐项填写完整客观，签全名；1

、文字叙述简要流畅，用词恰当，用医学术语；2

、要用蓝钢笔书写，字迹工整、清晰，不得随意涂改，需要涂改的按规范进行；3

、所有时间均以424小时制，北京时间记录，记录单位采用统一标准，Ｔ℃；Ｐ、Ｒ次／分；

ＢＰmmHg；瞳孔mm；液量ml；大小便次或ml；Ｗkg；Ｈcm。

、护理病历包括：体温单、医嘱单、特护单、入院宣教单、住院宣教单、护理诊断项目单、5

护理记录(PIO记录)。

二、入、住院病人健康宣教单

、逐项按病人实际情况进行宣教，并在相应项目上方打一对1称对角三角小勾。

、记录2及时，原则上入院宣教及必要的住院宣教项目在本班完成，住院宣教由主管护士在24

小时完成。

三、护理诊断项目表

、按1序记录PIO记录上所涉及的护理诊断。

、2评价准确，记录及时。

四、护理记录(PIO记录)

、1危重病人每班评估，一级护理病人每日评估，二、三级护理7天评估记录一次，病情变化

随时评估记录。

、护理记录以2PIO形式动态记录病人住院期间情况，并与医疗、医技等相关部门数据、信息

统一。

．Ｐ：护理诊断按PES公式规范书写，并按Ｐ1、Ｐ2……优次或时间排序。

所确立护理诊断及相关因素依据充分，陈述正确，参照NANDA标准。

．Ｅ：预期目标

陈述清楚，合乎实际，切实可行

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．Ｉ：护理措施

准确、及时、合理有序，具可操作性并行之有效。

一个护理诊断可有数个措施，坚持“做什么，写什么，写什么，做什么”原则，及时客观反映病

人在院期间的治疗处置情况。

．Ｍ：健康教育

因人而异，重点施教，用词通俗易懂，具体内容反映在健康宣教单上。

病人及家属能理解掌握，尽量解答病人疑问，解除病人的心理负担。

．Ｏ：效果评价

按措施实施后效果及时给予评价。

、生命体征3

常规病人交本班最后测得的一次值，重危病人交班本次最高值和最低值。

、神志4

清、模糊、嗜睡、昏睡、烦燥、谵妄、昏迷等描述。

、5皮肤

正常、干燥、湿冷、紫绀、红润、破损等描述。

、6饮食

普食、平衡膳食、流质、软食、半流质、流质饮食，除普食外，其它饮食应交待物、量，如米汤

50ml。

、睡7眠

以小时记录

、8伤口

交有无渗血、渗液情况。

、9大便

交色性状次数，如黄色软便一次，常用术语：

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色：黄色、陶土色、绿色、黑色等。灌肠以／Ｅ表示；性状：成形、软、硬、稀、泡沫、水样、

脓血等。

10、小便，正常成人排尿1000-1500ml／日

交色、性状、次数、量，如黄色，澄清小便3次，1000ml，色：黄、淡黄、茶色、血性等

性状：澄清、混浊导尿用／Ｃ表示

11、腹痛

交腹部情况，如腹痛、腹胀等，交清腹痛

性质时间，如阵痛、钝痛、剧痛几小时等

12、阴道流血

交清流血色量，如暗红色，液状物50ml

色：鲜红色、暗红色

性状：液状物、淤血块、浆性液等

13、其他情况：记录本班所发生的特殊病变及治疗处置。如手术麻醉及手术准备状况，回室状

况，各种导管(胃管、导尿、灌肠、腹腔引流管等)的状况。

五、出院指导

需康复指导的病人可在病人出院前一天或视情况在院期间择时给予指导

出院病历排列顺序

发布时间：2006-7-208:26:45被