11.12、11.13安全事件事故链分析.pptx

事故链原理所有事故的发生都有其原因，而原因存在于事故相关的各个环节。直观来讲，事故链就像是多米诺骨牌一样，在一系列的环节中连续出现错误和缺陷，而导致整个安全体系的崩溃。

事故链原理只要这一系列和一连串事件中有一件不发生，事故就会戛然而止，不会发生。要想打破连锁反应，就要从中间抽取任意一张骨牌，形成豁口，就能避免后面的骨牌倒下。制止一连串事件中的任何一个事件的发生，而不仅仅是最后一个导致事故的行为，就能截断“事故链”。

11.12”、“11.13”安全事件事故链分析事故链案例分析

发生时间2013年11月12~13日发生地点XX供电局220kV干东Ⅱ回11月12日11时26分，220kV干东Ⅱ回因C相故障跳闸,重合失败，12时44分由东风电厂强送不成功，16时55分抢修结束，20时45分转为运行，事件造成220kV干东Ⅱ回线非计划停运5.24小时。（四级电力安全事件）11月13日21时27分，220kV干东Ⅱ回因C相故障再次跳闸,重合失败，经过抢修于11月14日17时18分恢复运行，事件造成220kV干东Ⅱ回线停运19.85小时。（三级电力安全事件）两起线路跳闸均与500kV醒贵Ⅱ回线路工程线路跨越施工有关联。一事故回放

1、施工单位现场负责人向项目经理、施工单位领导报告了监理下发的停工令，严格执行停工令，不野蛮施工如果那么●停工令形同虚设！事件就不会发生2、监理人员下停工令后，现场跟踪检查了停工令执行情况3、业主项目部人员收到监理发出的停工令后引起足够重视，现场督促检查停工令执行情况二事故链分析

7、跨越承接网按照设计方案施工，现场承接网间隔密度和材质强度满足安全施工要求如果那么●没有认真落实现场安全“四步法”！事件就不会发生8、高风险施工期间，安全监管到位二事故链分析

9、施工前认真检查了暴露在外3个多月的导引绳的完好情况，确保使用强度合格的导引绳如果那么●没有严格执行施工机具“八步骤”！事件就不会发生10、在发生11.12跳闸事件后，施工单位有检查临时锚固在68#塔上的导引绳是否受损，确保使用强度合格的导引绳二事故链分析

如果那么●没有认真落实现场安全“四步法”！事件就不会发生4、以作业指导书为主线开展了差异化的作业风险识别、评估和控制5、对高风险的跨越（带电线路）编制了专项施工方案和风险控制措施，并由监理业主审批，进行有效管控6、严格执行《架线施工作业指导书》，被跨越的带电线路在施工期间，自动重合闸装置退出运行，避免发生故障时强行送电二事故链分析

11、施工单位在发生“11.12”事件后严格按应急方案执行，抢修完成后运行单位有进行验收如果那么●抢修组织混乱！事件就不会发生二事故链分析

二事故链分析只要一个“如果”解决了，就不会出现最终的那个“结果”！

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