质量管理科2023年工作总结及2024年工作计划 .pdfVIP

质量管理科2023年工作总结及2024年

工作计划

在医院领导的关心和支持，临床医技全体员工的积极配合

下，质量管理科全体员工及医院质控员共同努力，根据医院质

控制度，逐条逐项抓好医疗质量管理，促进我院医疗质量管理

制度化、标准化，规范化，医疗质量稳步提高，较好的完成年

初下达的工作计划。现总结如下。

一、主要完成的工作

（一）按时召开医院医疗质量管理委员会。医院医疗质量

管理委员会每季度召开一次，分析医疗服务质量和医疗安全形

势，对存在的问题和医疗缺陷商讨对策，并提出整改措施，以

确保医疗质量的持续改进。

（二）贯彻落实院科两级质控。督促科室开展医疗质量与

安全管理工作，组织科室开展质控自查及制定持续改进目标。

围绕医疗相关制度，每月组织院级质控员进行科室间交叉质控；

质控科不定期对临床医技科室进行医疗质量检查，并汇总每月

医疗质量检查中发现的问题，提出整改意见，撰写《质控简报》

《三合理检查》《核心制度落实情况》，通过OA全院公布，督

促科室进行整改。

（三）修订/新增医疗质量相关管理制度共41项。经医疗

质量与安全管理委员会审核通过，上报医院院长办公会审核通

过。

（四）组织相关培训。按计划开展“三基三严”培训，不

定期组织召开医疗质量管理培训会及质控员培训会，全面提高

医疗质量与安全管理水平。

（五）推进“国家医疗质量安全改进目标”项目、临床路

径管理及单病种管理工作。组织了医院“国家医疗质量安全改

进目标”工作汇报会，临床路径及单病种管理培训会。

（六）定期汇总、核查相关质控数据并按要求上报国家平

台。完成每月和每季度HQMS数据、单病种数据、NCIS数据的上

报工作。进一步实现质控数据信息化管理，加强了医院质量管

理信息化建设，提高了医疗质量管理水平。

（七）推进医疗质量管理科相关等级医院评审工作。通过

梳理、分析质量管理科评审相关条款准备对应评审材料，并将

梳理后条款下发至临床科室，以减轻临床科室工作负担。

（八）完成上级布置的指令性任务。如：ERAS工作、市委

巡察问题反馈的整改等。

二、工作亮点

（一）临床路径管理方面。2023年我院实施临床路径病种

102种，较去年增加82.76%，2023年临床路径入径/出院率

62.87%，同比增加12.89个百分点。

（二）手术并发症方面。2023年手术并发症0.35%，低于

目标值0.46%，同比下降0.23个百分点。

（三）非计划再次手术方面。2023年0.17%，低于目标值

0.25%，同比去年下降0.2个百分点。

（四）住院患者死亡率方面。2023年住院患者死亡率0.28%，

同比下降0.11%个百分点。

三、存在问题

（一）医疗质量环节管理不到位。部分科室管理者管理方

法简单，只重视对考评指标终末质量的检查评估，忽略对医疗

质量的全程监控，导致医疗质量持续改进形同虚设。

（二）国家医疗质量安全改进目标推进缓慢。医院无统一

的改进指标监测报表，导致无法根据指标趋势做出及时有效的

改进措施。实践中，还有一个问题是科室在四级手术术前多学

科讨论的实质和运行流程等方面都没有充分认识，对诊疗的目

标、内容以及责任分担等没有做出明确规定，导致大多数医务

人员不愿意参与这项活动。

（三）等级医院评审文件分布在各科室，收集困难，且版

本混乱。目前各科室的文件在各资料盒负责人手中，有的在电

脑存放，有的是纸质的，有的是在U盘存放，有的是放到OA系

统等，督查起来比较困难。

（四）医院信息化管理与医疗质量管理关联性不够。信息

化建设及应用深度不够，无法对医疗质量管理进行有效的决策

支持。所以医疗信息化建设往往集中在操作层次，真正的管理

优化作用发挥有限，海量的数据资源无法对医疗质量提升战略

决策起到真正的帮助。质控工作大部分需要人工参与，效率不

高。

四、工作计划

贯彻落实国家及地方行政部门文件精神，以等级医院评审

及“国考”指标为导向，以科室医疗质量为抓手，以基础质量、

环节质量检查为重点，狠抓问题改进与制度落实，加强协作，

优化流程，推动医疗质量持续改进。

（一）建立完善的质量管理体