颈椎及脊柱外伤的麻醉.ppt

*▲椎板、椎弓骨折而椎体完整的病人：适当前屈减轻可能的脊髓压迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓压迫。第30页,共59页，星期六，2024年，5月*▲颈椎脱位的病人或伴明显韧带损伤的病人，人工牵引加重脱位。第31页,共59页，星期六，2024年，5月*▲环枢关节脱位的病人：1.立位前倾时齿状突压迫脊髓加重，后仰位对脊髓的影响较小。2.麻醉下仰卧位向上提下颌加重环椎与齿状突的分离，加重脊髓压迫。第32页,共59页，星期六，2024年，5月*环枢关节脱位第33页,共59页，星期六，2024年，5月*▲颈椎间盘突出症的病人：颈部前倾时加重对椎间盘的压力，使症状加重，气管插管时实宜适当后仰。第34页,共59页，星期六，2024年，5月*▲粉碎性骨折或有骨碎片的病人：无论如何变动头颈的位置，均可能产生脊髓损伤。只能采用中立位固定。第35页,共59页，星期六，2024年，5月*4、插管技术与颈椎损伤第36页,共59页，星期六，2024年，5月*有人比较了清醒气管插管(仅局麻)与不插管颈椎损伤病人的神经学状态,结果发现两组间发生神经学分级恶化的比例没有区别,作者认为清醒气管插管是安全的。为了减少气管插管时可能产生的头颈移位，麻醉开始前除注意MILI外，可用宽胶布将前额、鼻、面颊固定于左右手术床边。静脉麻醉药芬太尼应在病人完全肌松后推注，以免产生呛咳。气管切开，可能产生1-2mm的损伤部位移位，如有必要可以施行。第37页,共59页，星期六，2024年，5月*有关喉罩的作用尚不肯定，因其能对颈椎产生压力之故。目前绝大多数医师认为纤维支气管镜插管产生的移位最小,但无论如何，手工中立位固定（MILI）是必须的，现有的加重二次损伤的报告均为未使用MILI的病人。使用光索气管内插管内时平时常将下颌向前拉出，便于插管，但可能产生颈椎移位。颈椎损伤病人不拉动下颌骨，可将光索弯折至90度以下，更易于进入气管。第38页,共59页，星期六，2024年，5月*5、注意事项第39页,共59页，星期六，2024年，5月*术后易于发生呼吸道梗阻血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）喉返神经损伤、或喉水肿引起呼吸梗阻。颈部手术病人的麻醉可能引起颈动脉粥样斑块的脱落，病人发生中风。如果气管插管后出现了明显的与气管插管反应不一致的循环系统反应（脊髓休克——严重低血压），这暗示病人可能发生了二次脊髓损伤。截瘫病人。第40页,共59页，星期六，2024年，5月*6、总结纤维支气管镜插管颈椎移位最小；光索和视频喉镜插管移位较小；按压环状软骨颈椎移位不大。无论采取什么方式插管，手工中立位固定最重要，人工牵引不一定能使用。插管加重颈椎损伤的报告，均为未用手工中立位固定的病例。颈椎损伤的类型及部位也是决定插管手法的重要因素。第41页,共59页，星期六，2024年，5月*二、脊髓损伤病人的麻醉第42页,共59页，星期六，2024年，5月*1、脊髓损伤第43页,共59页，星期六，2024年，5月*【病理生理】1.原发性损伤：外力→脊髓细胞（或血管）受损→脊髓灰质出血（痉挛）→灰质、白质血共减少→脊髓机能丧失2.继发性损伤：缺血（数小时值数天相关化学物质改变）→脊髓梗塞→脊髓功能障碍细胞内Ca+堆积；磷脂酶A2激活；神经元及轴索破坏花生四烯酸等产物的释放；自由基细胞脂质过氧化第44页,共59页，星期六，2024年，5月*

【脊髓损伤对全身的影响】第45页,共59页，星期六，2024年，5月*脊髓损伤后循环系统表现：交感爆发？脊髓休克？自主神经过度反射？体位性低血压心动过缓？第46页,共59页，星期六，2024年，5月*1.循环系统：交感爆发（数秒内）：表现：严重高血压，心律失常原因：脊髓损伤→脊交感神经下行中断→自主神经短暂爆发性放电→儿茶酚胺大量释放脊髓休克：儿茶酚胺大量释放减少表现：外周阻力下降，静脉容量增加，回心血量减少，血压下降，可持续数小时至数周原因：交感爆发后远端脊髓功能丧失部位：T5以上损伤→心交感神经（T1-T5）受影响→迷走张力增加→严重心动过缓→严重时心博骤停自主神经过度反射：脊髓休克后期表现：严重血管收缩至血压急剧上升，可出现心