颈动脉狭窄的诊断支架治疗的病例选择围手术用药.ppt

**********************术前准备既往史（有无合并症，颈部放疗史）神经内科评估血管影像学检查脑CT或MRI扫描，观察颅内有无梗死灶重要脏器功能评估（尤其肾功能）第31页,共55页，星期六，2024年，5月病变评估DSA正侧位成像测量相关参数正常颈内动脉(ICA)直径(RD)最小径(MLD)病变长度远端颈总动脉(CCA)直径远端CCA、ICA颈动脉扭曲情况NASCET标准：狭窄度＝(1-MLD/RD)×100％第32页,共55页，星期六，2024年，5月术前药物治疗术前3～5d术前1d阿司匹林100～300mg/d100～300mg/d波立维75mg/d300mg/d控制血压临时起搏器第33页,共55页，星期六，2024年，5月术中用药硝酸甘油/尼莫通：防止血管痉挛术中肝素4000-6000IU，抗凝球扩时血压下降多为一过性，若出现症状性血压下降IV多巴胺2-3ug/kg/min去甲肾上腺素维持SBP80mmHg球扩时心率下降阿托品IV第34页,共55页，星期六，2024年，5月术后监测血流动力学高血压?脑高灌注低血压?脑梗塞适当控制血压（120/80mmHg左右）一般无需继续抗凝（术后肝素10-15iu/minx24－48hr或低分子肝素）适当应用甘露醇神经学监测第35页,共55页，星期六，2024年，5月随访阿司匹林100mg/d(终身)波立维75mg/d(3－6月)神经内科随访体征颈部彩超（1、6、12m）必要时CTA避免颈部按摩超声检查再狭窄50%才考虑造影第36页,共55页，星期六，2024年，5月围手术处理问题（一）术前是否停用抗高血压药物释放支架前如何控制高血压是否常规预防性使用阿托品怎样的患者需要安置临时起搏器支架后低血压该如何处理第37页,共55页，星期六，2024年，5月低血压心动过缓发生率20-70%多为短暂性，球扩时发生颈动脉窦压力感受器刺激所致，甚至心跳骤停扩张要低压、迅速，球囊大小有所控制一般球囊收回即消失阿托品、多巴胺应用临时起搏器（极少）第38页,共55页，星期六，2024年，5月是否安置临时起博器只有罕见高危患者严重的主动脉瓣病变左室功能严重受损病窦综合症患者第39页,共55页，星期六，2024年，5月术前是否停用抗高血压药物困惑问题高血压可导致再灌注损伤低血压，担心支架术后血压更低颈动脉体反射问题短暂性心率过缓（多几分钟）临时低血压状态(几小时—数日)第40页,共55页，星期六，2024年，5月术前是否停用抗高血压药原则上无需停药，血压略高的患者可考虑停用可考虑停用利尿剂，除非有心力衰竭多数患者术前高血压状态高血压可到BP200-220/95-100紧张、恐惧原因依赖压力感受器作用降压第41页,共55页，星期六，2024年，5月术前是否停用抗高血压药支架置入术中影响血压的因素短暂心率过缓支架前预扩张，血压波动支架本身可降血压支架后扩张可降压第42页,共55页，星期六，2024年，5月压力感受器反射降血压安慰患者，打消其疑虑与恐惧必要时使用镇静药必要时使用硝普钠、压宁定或尼莫通血压控制在基础血压水平以下术中如何控制血压问题第43页,共55页，星期六，2024年，5月可否使用预防性阿托品因人而异心绞痛、青光眼、特老龄和前列腺肥大患者慎用注意阿托品可有精神症状有力咳嗽可有利于心率和低血压的复苏时刻准备，最佳选择第44页,共55页，星期六，2024年，5月支架后低血压的处理除非出现症状，一般不需处理收缩压降至80以下以下高危患者血压降至90以下双侧严重狭窄严重主动脉瓣病变对侧颈动脉闭塞严重心衰患者严重左主干病变第45页,共55页，星期六，2024年，5月支架后低血压的处理介入手术室IV去甲肾上腺素维持SBP80以上IV多巴胺2-3ug/kg/min监护室处理密切注意尿量尽早停用多巴胺建议患者早下床活动，有助于血压回升第46页,共55页，星期六，2024年，5月支架后低血压的处理不要液体过度防止迟发性充血性心力衰竭（48hr）注意血压反弹，再次升高常发生在48hrs术后72hrs血压监测血压再升高与脑再灌注损伤和脑出血直接相关第47页,共55页，星期六，2024年，5月围手术处理问