急性心肌梗死的治疗与护理.pdf

急性心肌梗死

一、定义

急性心肌梗死是在冠状动脉硬化的基础上，冠状动脉血供急剧减

少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死。临床表

现为持久的胸前区疼痛、发热、血白细胞增高、血清心肌坏死标志物

增高和心电图进行变化，还可发生心律失常、休克或心力衰竭3大并

发症，亦属于急性冠脉综合征的严重类型。

二、病因与发病机制

患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使

冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成

血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死，另外，

心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死，常见的

诱因如下：

①过劳（30%）：过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度体育

活动，连续紧张劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，

而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心

肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。

②暴饮暴食（15%）：不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。

进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠

度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引

起急性心肌梗死。

③便秘（13%）：便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘

时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够

的重视，要保持大便通畅。

④吸烟、大量饮酒（10%）：吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动

脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。

⑤激动（6%）：由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。

⑥寒冷刺激（5%）：突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因

此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，是冬春寒冷季节急性心肌梗死

发病较高的原因之一。

三、临床表现

（1）先兆表现约半数以上患者发病数日或数周前有胸闷、心悸、

乏力、恶心、大汗、烦躁、血压波动、心律失常、心绞痛等前驱症状。

以新发生的心绞痛，或原有心绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、

服用硝酸甘油效果不好为常见。

（2）主要症状

①疼痛：为最早、最突出的症状，其性质和部位与心绞痛相似，

但程度更剧烈，伴有烦躁、大汗、濒死感。一般无明显的诱因，疼痛

可持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。少数患者症状不

典型，疼痛可位于上腹部或颈背部，甚至无疼痛表现。

②全身症状：一般在发生疼痛24～48小时后出现发热、心动过

速，一般体温在38℃左右，多在1周内恢复正常。可有胃肠道症状，

如恶心、呕吐、上腹胀痛，重者可有呃逆。

③心律失常：有75％～95％的患者发生心律失常，多发生于病

后1～2天，前24小时内发生率最高，以室性心律失常最多见。室颤

是急性心肌梗死早期患者死亡的主要原因。

④心源性休克：疼痛时常见血压下降，如疼痛缓解时，收缩压

＜80mmHg，同时伴有烦躁不安、面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉搏细

速、尿量减少、反应迟钝，则为休克表现，约20％患者常于心肌梗

死后数小时至1周内发生。

⑤心力衰竭：约半数患者在起病最初几天，疼痛或休克好转后，

出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等左心衰竭的表现，重者可发生急

性肺水肿，随后可出现颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭的表现。

右心室心肌梗死患者发病开始即可出现右心衰竭表现，同时伴有血压

下降。

四、实验室及其他检查

1．常见检查项目肌红蛋白、心电图、血常规、红细胞沉降率（ESR）、

磷酸肌酸激酶同工酶。

2．检查方法

（1）白细胞计数发病1周内白细胞可增至（10～20）×109/L，

中性粒细胞多在75%～90%，嗜酸粒细胞减少或消失。

（2）红细胞沉降率红细胞沉降率增快，可维持1～3周。

（3）血清酶测定血清肌酸磷酸激酶（CK或CPK）发病6小时内

出现，24小时达高峰，48～72小时后消失，阳性率达92.7%；天门

冬氨酸转氨酶（AST）发病后6～12小时升高，24～48小时达高峰，

3～6天后降至正常；乳酸脱氢酶（LDH）发病后8～12小时升高，2～

3天达高峰，1～2周才恢复正常。近年来还用α-羟丁酸脱氢酶（α

-HBDH），γ-谷酰基磷酸转肽酶（γ-G