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2023年慢性病工作计划汇编8篇

慢性病工作计划篇1

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心

病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，

严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为建立健全符

合我镇经济社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措

施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根

据《国家基本公共卫生服务规范》以及上级卫生部门关于高血压患者和Ⅱ型糖尿

病患者健康管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本年度工作计划。

一、工作目标

（一）总目标：

通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危

险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病

等慢性病。

（二）年度目标：

1、开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、糖尿病

病人建档率≥50%，管理率≥35%。35岁以上人群首诊血压检测率≥80%。

2、高血压、糖尿病病人控制率达到60%。

二、项目范围和内容

（一）高血压患者管理

早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地

预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的

危害。

1、高血压患者发现

发现途径：

（1）机会性筛查

就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出

机会。

（2）重点人群筛查

开展35岁及以上居民首诊测血压；

高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。

（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现

患者。

（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患

者，特别是无症状的高血压患者。

（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。

2、高血压患者的规范管理

对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按《高血压患者健

康管理服务规范》进行管理。村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随

访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；认真填写居

民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏

项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结

合。

3、高血压患者的干预

（1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，

引导社会对高血压防治的关注；

（2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小

工具，如控油壶及限盐勺等；

（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动；在社区内结合全民健

康生活方式行动开展多种形式的活动；

（4）精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。

加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术

支持和指导。

（二）Ⅱ型糖尿病患者管理

早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管

理奠定基础，有效降低Ⅱ型糖尿病并发症的发生。

1、Ⅱ型糖尿病患者发现

发现途径：

（1）机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现

或诊断糖尿病患者；

（2）高危人群筛查：建议高危人群（如有糖尿病家族史等）每年应至少进

行一次血糖检测；

（3）健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖

尿病患者；

（4）健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者；

（5）主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联

系，检查血糖。

2、Ⅱ型糖尿病患者的管理

对确诊的Ⅱ型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按《Ⅱ型糖

尿病患者健康管理服务指南》进行管理。卫生院村卫生室应依据病情对糖尿病患

者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病

情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，

做好随访记录。认真填