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住宅专项维修资金使用项目验收

申请审核表模板

申请单位名称：（盖章）

申请日期：年月日

项目申请人

维修项目名称

（小区、楼号）

施工单位全称

维修项目内容

1、项目：，范围

2、项目：，范围

3、项目：，范围

工程对应总

户数（户）

工程对应建筑物

总面积（㎡）

工程量

（平方米）

拟使用维修

资金额（元）

工程维修资金

审定金额（元）

已拨付专项资金（元）

本次支付资金（元）

经办人姓名

联系电话

提交申请材料

□1、工程维修合同或结算协议。

□2、工程决算书（或决算定案单）等工程竣工审价报告。

□3、维修材料合格证明。

□4、施工日志或隐蔽工程施工记录。

□5、专业部门出具的鉴定报告或行业主管部门出具的意见书。

□6、其他影像资料。

施工内容

（包括施工技术方案、施工工期、监督措施及效果等）

施工单位

申请意见

（盖章）

经办人：

年月日

验

收

意

见

业主委员会

或居委会

意见（盖章）

经办人：

年月日

物业服务企业（盖章）

经办人：

年月日

现场专家

验收意见

年月日

辖区政府

相关部门

（盖章）

经办人：

年月日

资金支付意见

项目申请单位

经办人：

年月日

物业服务中心意见

资金科监管

意见

经办人：

年月日

分管负责人

意见

年月日

负责人意见

年月日