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类风湿关节炎

类风湿关节炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形。

疾病简介

类风湿关节炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫病。类风湿关节炎的病变特点为滑膜炎，以及由此造成的关节软骨和骨质破坏，最终导致关节畸形。如果不经过正规治疗，约75%的患者在3年内出现残废。类风湿关节炎分布于世界各地，在不同人群中的患病率为0.18%~1.07%，其发病具有一定的种族差异，印地安人高于白种人，白种人高于亚洲黄种人。在我国的总患病人数逾500万。类风湿关节炎在各年龄中皆可发病，高峰年龄在30~50岁左右，一般女性发病多于男性。

疾病分类

常根据起病的缓急程度或发病时受累部位分类。根据起病缓急程度可分为隐匿性、亚急性和突发性起病三大类；根据发病时受累关节数可分为多关节、少关节、单关节及关节外表现起病。

发病原因

类风湿关节炎的发病原因尚不明确，一般认为与遗传、环境、感染等因素密切相关。

遗传因素

类风湿关节炎患者1级亲属中患病的风险较普通人群高1.5倍。孪生子研究结果显示，与类风湿关节炎相关的各种因素中，遗传因素占50%~60%。与类风湿关节炎发病相关的易感基因包括HLA-DR、PADI4和PTPN22等。

感染因素

某些病毒和细菌感染可能作为始动因子，启动携带易感基因的个体发生免疫反应，进而导致类风湿关节炎的发病。与类风湿关节炎发病相关的病原体包括EB病毒、细小病毒B19、流感病毒及结核分枝杆菌等。

性激素

类风湿关节炎发病率男女之比为1∶2～4，提示性激素可能参与发病。另外，女性类风湿关节炎患者在怀孕期内病情可减轻，分娩后1~3个月易复发，提示孕激素水平下降或雌-孕激素失调可能与类风湿关节炎的发病有关。

其他因素

吸烟、寒冷、外伤及精神刺激等因素可能与类风湿关节炎的发生有关。发病机制

上述发病因素如何打破免疫耐受启动自身免疫过程尚不十分清楚，目前有关类风湿关节炎的发病机制主要有以下几种假说。

分子模拟

分子模拟假说认为，病原体的某些成分与自身抗原有相似的抗原表位，由此产生的针对病原体的免疫应答可能会对自身成分产生反应，从而导致自身组织损伤。

表位扩展

表位扩展是指T细胞或B细胞在免疫应答早期对个别表位的应答扩展到对其他表位的应答。类风湿关节炎发病的极早期阶段，体内可能仅检测到少数的抗体，随着自身免疫反应的进展，逐渐出现多种自身抗体。

模糊识别

研究发现，HLA和抗原的结合在结构特异性上并不严格。同一种抗原可被多个HLA表型识别，而同一种HLA分子可分别结合不同抗原，这种现象成为模糊识别。类风湿关节炎的发生可能通过T细胞受体以及HLA-DRB1之间的模糊识别，引起HLA-DR4/1或其他Ⅱ类HLA基因携带者发病。

病理

类风湿关节炎的主要病理改变为滑膜炎，表现为滑膜增生和炎性细胞浸润。类风湿关节炎的滑膜改变可分为炎症期、血管翳形成期和纤维化期。血管翳形成是类风湿关节炎滑膜的重要病理特征，在类风湿关节炎软骨和骨破坏过程中发挥重要作用。关节外表现的主要病理基础为血管炎。类风湿结节是其特征性表现，结节中心为类纤维素样坏死组织，周围有“栅状”排列的组织细胞，成纤维细胞及巨噬细胞等。

临床表现

类风湿关节炎的临床表现多样，多数为缓慢隐匿起病，少数急性起病，发作与缓解交替出现[1。]

关节表现

类风湿关节炎受累关节的症状表现对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”

（图1）及“钮扣花”（图2）样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。

图1晚期类风湿关节炎患者的“天鹅颈”畸形

图2晚期类风湿关节炎患者的“钮扣花”畸形关节外表现

1．类风湿结节：多见于关节突起部及经常受压处，无明显压痛，不易活动。类风湿结节也可发生在内脏，心包表面、心内膜、中枢神经系统、肺组织及巩膜等。2．血管炎：可影响各类血管，以中、小动脉受累多见。可表现为指端坏疽、皮肤溃疡、外周神经病变、巩膜炎等。

心脏：心包炎、非特异性心瓣膜炎、心肌炎。

胸膜和肺：胸膜炎、肺间质纤维化、肺类风湿结节、肺动脉高压。

肾：膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、局灶性肾小球硬化、增殖性肾炎、IgA肾病及淀粉样变性等。6．神经系统：感觉型周围神经病、混合型周围神经病，多发性单神经炎及嵌压性周围