急性胸痛的鉴别诊断课件.pptVIP

急性胸痛的鉴别诊断;胸痛是一常见的临床症状，它的出现有时并没有特殊的临床意义.

有时却又预示着某种严重的疾病。

对于存在胸痛症状的人群管理必须注入新的理念。

;胸痛不仅包括了任何原因所导致的解剖学胸部范围内的任何不适。

同时胸痛也包括由于胸部疾患可能表现为其他部位的疼痛。

;急性胸痛病人是急诊内科最常见的患病人群，约占急诊内科病人的5%～20%，三级医院约占20%～30%。国外报道3%急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件；而把预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛则会造成不必要的心理压力和经济损失。

;胸痛十问;胸痛的性质有

刀割样

烧灼样

针刺样

电击样

压榨样

撕裂样

胸痛有剧痛、闷痛、隐痛、胀痛等不同。

;视诊：颈静脉有无怒张，有无紫绀，局部皮肤有无皮疹、红肿、膨隆。

触诊：有无淋巴结肿大、局部压痛、皮下气肿、语颤变化。

叩诊：两侧对比，有无鼓音、浊音。

听诊：心音、呼吸音的变化，有无胸膜、心包摩擦音。;胸痛常见的疾病有

呼吸系统疾病：炎症、肿瘤、栓塞、气胸。

心血管疾病：缺血、梗死、心包炎、血管瘤。

食管疾病：反流、炎症、痉挛、肿瘤。

纵膈疾病：肿瘤、炎症、气肿。

上腹部疾病：肝、胆、胃、脾疾病。

肩部疾病：肩周炎。

胸壁疾病：肋间神经痛、肋软骨炎、带状疱疹

其他疾病：痛风、过度换气。;在各种胸痛中需要格外关注并迅速判断的是高危的胸痛患者：

①急性冠脉综合征

②主动脉夹层

③肺栓塞

④张力性气胸

;急性冠脉综合征??20分钟初步诊断

急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征，包括不稳定心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。对于怀疑ACS患者，应该在患者到达病房后20分钟内完成初步评价。;20分钟初步诊断：

首先获取病史、体格检查、12导联心电图和初次心脏标记物检测，将这些结果结合起来，判??患者是否确定有ACS。对于怀疑ACS，而其最初12导联心电图和心脏标记物水平正常的患者，15分钟复查ECG。症状发作后6小时，可再次做心脏标记物检查。

;剧烈胸痛要注意

急性心梗排第一

首先做个心电图

再查酶谱和CT;诊断ST段抬高心肌梗死需满足下列标准中的两项或两项以上。

①典型胸痛（心绞痛）持续时间20分钟以上；

②心电图两个或两个以上相连导联ST弓背向上抬高并且有动态变化；

③心肌坏死的生化标记物（CK、CKMB、肌钙蛋白等）动态演变。

诊断一旦确立，早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的关键。治疗的目标是在数小时内开通闭塞的冠状动脉，实现和维持心肌水平的血流再灌注。

;ST段不抬高的急性冠脉综合征治疗的目的是在数小时至数日内稳定已破裂的斑块病变，使破裂的斑块逐渐愈合，变成稳定病变；处理危险因素（高血压、高血脂、吸烟和糖尿病），防止进一步发生斑块破裂。根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mV,或TI皮倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CK-MB）测定，可以作出不稳定心绞痛与非ST段抬高心肌梗死诊断。

;对于强化治疗基础上仍反复缺血发作、肌钙蛋白升高、ST段压低、胸痛时心功能不全症状或体征、负荷试验阳性、UCG?EF＜0.40、血流动力学不稳定、持续性室性心动过速、6个月内PCI、CABG术后等高危患者应该采用早期介入策略。同时，对不稳定心绞痛与非ST段抬高心肌梗死也应该早期给予强化的他汀类降脂治疗，并进行冠心病的二级预防。

;主动脉夹层----灾难性危急重症

48h内死亡率达50%，表现为急起、剧烈、持续、不能耐受、撕裂样胸痛，也可表现为颈、喉、颌、脸、肩胛、腹部、下肢等其他部位的疼痛。常合并面色苍白、大汗、皮肤湿冷、气促。两侧血压或脉搏不对称常提示本病。

;主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口入主动脉壁，使中层从外膜剥离，其死亡率很高。临床上常表现为撕裂样疼痛，且有血管迷走样反应，休克。有时夹层撕裂的症状与急性闭塞的动脉相关如脑卒中，心肌梗死或小肠梗死，到脊髓的血供受影响引起下肢轻瘫或截瘫，肢体缺血，这些表现类似动脉栓塞。

;诊断主动脉夹层主要依赖

主动脉CT

主动脉