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医疗不良事件季度总结
篇一:2014年第一季度医疗安全不良事件总结
医疗安全(不良)事件管理分析总结
——2014年第一季度
2014年第一季度医疗安全(不良)事件上报12例,事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显,促进相关流程再造,提高相应环节质量,保障质量安全。
一、事件统计分析
本季度合计上报12例,由临床科室、影像科上报,具体科室上报分布情况见下图,报告数量最多的科室为四区,报告5例,其次为十一区、一区、七区、九区、影像科,这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。
本季度发生的不良事件为II、III、IV级事件(具体分布见上图),均未引起医疗纠纷、差错、事故,各科室在事件发生后及时处理,均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安全(不良)事件并积极整改的科室给予奖励。
二、事件原因分析
第一季度医疗安全不良事件发生后,各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施,在此,只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。
(一)冲动事件分析
本季度报告的冲动事件5例,主要原因:1、医生病情评估不到位,三级医师查房制度执行不到位,未识别有攻击风险的患者。2、患者受精神症状支配,3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。
(二)、病人逃跑、出走事件分析
本季度报告精神科病人逃跑事件2例,综合科病人出走1例,主要原因分析如下:
医院因素医护人员因素
病情评估不到位探视制度不规范护士责任心不强
后勤人员安全生活单调、苦闷防范意识差思念家人
担心工作、经济困难宣教、疏导不到位
后勤因素患者因素
三、整改意见
个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表,综合分析,提出以下几点整改意见:
(一)、不良事件报告管理方面
1、科主任加强科内人员培训,负责完成每月不良事件质控,在报告数量、质量上强化指标;
2、医务科加强督导,鼓励科室上报;
(二)不良事件报告内容方面
1、加大医院环境安全及医疗隐患排查,对报告的不良事件追踪落实,消除隐患;
2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度,加强院科两级督导;
3、加强后勤工作人员培训。
医务科
2014年4月10日
篇二:2013年第二季度医疗安全事件总结分析
2013年第二季度医疗安全(不良)事件总结分析
医疗安全(不良)事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。第二季度医务科继续推行鼓励不良事件呈报,无责呈报机制,通过对医疗安全(不良)事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。
二、发生医疗安全(不良)事件原因分析:
第二季度我院医医务科共接到医疗不良事件27起,经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:
一未能严格执行十四项核心制度。例如:1.内二科、口腔科的知情告知事件是,是典型的违反知情告知制度;2,感染科的其他事件是未落实好病历书写及医疗文件管理制度造成的。
二服务态度不好。例如放射科、感染科、儿科的患者不满意事件,均能发现部分医务工作者服务态度差,医生没有树立良好的为患者服务思想,未能做到病人随叫随到,未能急病人所急、想病人所想。
三医护人员责任心不强。特别是检验科的标本丢失事件,放射科的公共设施事件、急诊科的医疗处臵事件等从中发现医护人员责任心不强,工作不认真负责,导致了一些原可避免的不良事件。
四医护人员业务水平有待进一步提高。功能科的医疗处臵事件,内二科的医疗处臵事件部分是由于年轻医师技术不过硬导致。妇产科的非预期事件、外二科非预期事件、医疗处臵事件再次提现了对术前手术风险评估不足,预防术中、术后并发症的经验不足。上述事件说明医护人员业务水平需进一步提高,特别是加强危急重症的学习。
针对上述问题,采取以下整改措施:
一、严格执行各项关键性医疗制度,明确各级各类医师职责,实行科主任负责制:如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等,有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的,特别是重病人,术前评估应尽可能的详尽、完整、准确,
及时和患者及其家属沟通,对可能出
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