医院培训课件：《心衰病例讨论》.pptx

心衰病例讨论现病史：患者于1年前无明显诱因下出现胸闷、气喘不适，活动后明显，休息后好转。多在受凉或劳累或发作，活动耐量呈进行性下降，曾多次在我院以：慢性心力衰竭。劳力性呼吸困难发生机制：体静脉回心血量增多，加重肺淤血机体活动时需氧量增加，心率加快，舒张期缩短，左心室充盈减少，加重肺淤血端坐呼吸的发生机制端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻端坐时膈肌上升，胸腔容积增大,肺活量增加端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻夜间阵发性呼吸困难的发生机制:入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩入睡平卧后下肢静脉血回流增多，肺淤血、水肿加重入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低，呼吸中枢受抑制患者5天年前受凉后胸闷气喘再发加重，平地步行100米即可引起症状，有夜间阵发性呼吸困难，不能平卧、坐起或侧卧好转，夜间平卧位明显，伴上腹部不适，纳差、无恶心呕吐，有咳嗽、咳痰，少量白色痰液，无发热。在家口服药物（具体不详）后未见明显好转，家人视其重视，遂来我院就诊。初步诊断：1.慢性心功能不全急性加重心功能三级2.高血压3.2型糖尿病体检：体温：36.6℃呼吸：25次/分脉搏：91次/分Bp：101/69mmHg神志清楚，高枕卧位。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿罗音。心界扣诊不满意，心率91次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边缘钝，无压痛。双下肢水肿(+)。实验室检查：血常规：白细胞12.9×109/L中性粒细胞72%Hb120g/LPLT297×109/L心肌酶：（-）ECG：窦性心律，陈旧前间壁心梗，偶发室性早搏。胸片：心影增大，呈靴形，肺门影增大，右下肺可见斑片状影，考虑右下肺感染。超声心动图：升主动脉内径（AAo）：39mm；主动脉根部内径(AOR)：35mm；左房前后径(LA)：43mm；左室舒张内径(LVd)：67mm；左室收缩内径(LVs)：59mm；室间隔舒张期厚度(IVSd)：5mm；左室后壁舒张期厚度(LVPWd)：6mm；左室射血分数(LVEF)：24.9%。诊断：冠状动脉性心脏病陈旧前间壁心梗慢性充血性心力衰竭（心功能III级）急性左心衰右下肺感染心力衰竭分级纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级标准心功能心力衰竭Ⅰ0ⅡⅠⅢⅡⅣⅢ呼吸困难声音嘶哑急性肺水肿左心衰竭夜尿增多咳嗽咳痰与喀血紫绀疲乏软弱心衰临床症状①劳力性呼吸困难④咳嗽⑤紫绀②端坐呼吸⑥铁锈色痰③夜间阵发性呼吸困难⑦肺动脉楔压升高左心衰竭的体征心脏扩大心率增快奔马律收缩期杂音肺啰音心衰临床症状右心衰竭可单独出现，但更常继发于左心衰，为全心衰竭的一部分其临床表现主要为体循环静脉压增高引起，症状缺乏特异性，而具有明显的体征右心衰竭食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征体征：双下肢水肿颈静脉怒张⑤腹水①疲乏⑥厌食②水肿③颈静脉怒张⑦紫绀⑧外周静脉压升高④肝肿大全心衰竭左心衰＋右心衰心衰病因1.心肌受损2.心脏负荷过度心肌病变心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌代谢障碍心肌缺血、缺氧及严重的维生素B1缺乏压力负荷过度高血压;肺A高压;主A、肺A及其瓣膜狭窄射血阻力↑容量负荷过度瓣膜闭锁不全;房室隔缺损;高动力循环舒张末期容积↑病例病情发展归纳10年前胸痛：急性前间壁心梗2个月后受凉咳嗽，咳白痰胸闷、气短10年间反复出现胸闷、憋气，多于快走或一般家务劳动时出现，时伴咳嗽、咳白粘痰，偶有双下肢水肿，平卧困难考虑心功能不全病例病情发展归纳半月前右肋下疼痛，伴恶心，呕吐，皮肤巩膜黄染食欲差，尿量减少一周前喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少量血丝精神弱，食欲差，尿量减少，睡眠欠佳心力衰竭患者治疗流程图确定慢性收缩性心衰的诊断（LV心腔增大，LVEF≤40%）去除或缓解基本病因和诱因（瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定）（冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定）有无判断有无液体潴留的症状和体征利尿剂（滴定至病情控制后长期维持，即肺部啰音消失、水肿消退、体重恒定）ACEI（NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）β受体阻滞剂（主要为NYHAⅡ、Ⅲ级，Ⅳ级也可）地高辛（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级）醛固酮拮抗剂（NYHAⅣ级）谢谢！