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住院记录

某某籍贯省

性别男单位无

年龄27岁入院日期2015-11-1309：00

婚否已婚病史采取日期2015-11-1309：00

民族汉病史记录日期2015-11-1309：00

职别无供史者：本人〔可靠〕

主诉刀砍伤后致左手疼痛、出血、活动受限2小时。

现病史患者于2小时前做饭时不甚被菜刀砍伤左手指，当即疼痛剧烈，

同时伴有患肢不能活动。伤后在当地医院给预简单处置后，今为求进一步治

疗来我院。门诊以“左手环指离断伤〞收入院，入院以来精神好，未进饮食，

大便未解，小便正常。

过去史平素体健，无肝炎病史、结核传染病史，无手术及外伤史，无食

物及药物过敏史。预防接种随当地进展。

个人史生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区、毒物及放射性物

质接触史。

婚育史已婚育。

家族史父母均体健，否认家族性遗传、传染病史。

体格检查

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体温：36.8℃脉搏：80次/分呼吸：19次/分血压：120/90mmHg

一般情况：营养中等，自由体位，神清，语言流利，查体合作，步入病

室。

皮肤及粘膜：皮肤无黄染，弹性正常，无皮疹、水肿及出血点。无肝掌

及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结：无肿大。

头部：颅形正常，毛发丛生色黑。

眼：眼睑无水肿，结莫无充血，巩膜无黄染；瞳孔等圆，对光反射良好。

耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形，鼻旁窦无压痛，无异常分泌物。

口：口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，气管居中，颈静脉无怒，双侧甲状腺无肿大。

胸部：胸廓无畸形。

肺：视诊：呼吸运动正常，肋间隙无增宽及变窄。

触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感。

叩诊：肺叩清音，肺肝界位于双侧锁中线第Ⅵ肋间。

听诊：无干湿罗音，无胸膜磨擦音。

心：视诊:：心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置无移位：

触诊：心尖搏动正常，无细震颤。

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扣诊：心浊音界如下图〔cm〕

双侧侧肋间左侧

1.5Ⅱ1.5

1.5Ⅲ1.5

Ⅳ4.5

Ⅴ6.5

注：左锁骨中线距前正中线5.5cm

听诊：心率：80次/分，心率齐整，无病