脑梗后遗症分析和总结.docxVIP

主诉：右侧肢功能障碍10年，加重伴右侧下肢无力3天；

现病史：患者缘于10年前晨起时突觉头晕，无明显头痛，右侧肢体麻木，行走向一侧偏斜，右侧肢体四肢不灵活呈进行性加重，无意识不清，在临潼区417医院诊断为“脑梗塞”，住院治疗好转，遗留右侧肢体功能活动不灵活；3天前出现四肢软弱无力,右侧肢体四肢不灵活呈进行性加重，饮食减少，头晕，偶有胸闷，无大汗淋漓，无恶心、呕吐，无意识不清，为行进一步治疗急来，遂以“脑梗塞后遗症高血压病”收住入院。现患者右侧肢体活动障碍，左侧肢体活动正常，生活能自理；大小便正常。

既往史：既往体键；否认糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病病史；预防接种史不详。无结核、伤寒、肝炎等传染病史；无药物过敏史。

个人史:生长于原籍，否认疫区、疫源地生活、工作史；有吸烟50余年，6支/日；有饮酒史。否认有毒、有害物质、气体接触史；无吸毒史。平素生活规律，很少体育锻炼。适龄结婚，家人及儿女均健康。

家族史：家中无结核、肿瘤及精神病史；否认家族遗传病史。体格检查

体温：36.℃ 脉搏：76次/分 呼吸：20次/分 血压120/60mmhg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作，言语清，对答正确。全身皮肤、黏膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及。头颅无畸形。眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射，调节反射存在。外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，各副鼻窦区无压痛。口唇轻度发绀，咽部充血，扁桃体不大，牙龈无红肿，咽无充血，伸舌居中，发音正常。颈静脉无怒张，无颈项强直，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双侧触觉语颤相等，未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊音分布正常，双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音及哮鸣音。心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间外侧约0.5cm，无心包摩擦感，心界无扩大，心

率76次/分，心律齐。心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴性，腹平软、肝、脾肋下未触及，胆囊及双肾未触及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣

音正常。肛门，直肠，外生殖器无异常。

专科情况：神志清楚，精神差，被动体位，语音流畅，应答切题，理解力、判断力、定向力、计算力、记忆力减退。测视力、视野正常。眼底未窥入。双侧眼裂等大，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm。直、间接瞳孔对光反射灵敏，调视—辐辏反射正常。双眼球活动自如，无眼球震颤。颞肌、咬肌无萎缩，咀嚼有力，口角向左稍歪斜，面部痛温度觉正常。闭眼有力，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，示齿口角偏左鼓腮无漏气，舌前2/3味觉未查。粗侧听力正常，气导大于骨导，韦伯实验居中，气导骨导无缩短。双侧软腭动度好双侧咽反射对称灵敏，悬雍垂居中。双侧胸锁乳突肌、斜方

肌无萎缩，转颈、耸肩有力。舌肌无萎缩及纤颤，伸舌偏右。颈软无抵抗。右侧指指实验、指鼻实验、跟膝胫实验不稳准，昂伯实验及步态未查，无不自主运动。全身痛温触觉正常，音叉震动觉、关节位置觉及图形复合觉未见异常。左侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射（＋-），右侧（-），腹壁反射对称存在。右侧

下肢体肌力5+级，肌张力减弱，右侧上肢肌力4级，肌张力亢进，左侧肢体肌力正常，肌张力正常；右侧巴彬斯基征阴性；腹壁反射，二头肌腱，膝腱、跟腱反射正常；高

尔登征、卡道克征、欧笨海姆征病例反射未引出；脑膜刺激征阴性。

辅助检查

心电图示：窦性心律；T波改变（v4、v5、v6、Ⅱ）；颈部血管B超：右侧颈总动脉粥样斑块形成；头颅CT示：前额轻度脑萎缩；左侧小脑腔梗；左侧基底节区脑质软化灶。

初步诊断：脑梗塞后遗症

医师签名： 2017-12-24

入院诊断：脑梗塞后遗症

医师签名： 2017-12-24

10-12-2418:00 首次病程记录病例特点：

患者系老年男性，64岁；

主要表现为右侧肢功能障碍10年，加重伴右侧下肢无力3天；

既往体键；否认糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病病史；

查体：BP160/90mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率60次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软、左上腹部轻微压痛，双侧巴彬斯基征及克尼格征阴性；

辅助检查：心电图示：窦性心律；T波改变（v4、v5、v6、Ⅱ）。

初步诊断:1.脑梗塞后遗症

诊断依据:1.主要表现为右侧肢功能障碍10年，加重伴右侧下肢无力3天；

2.心电图示：窦性心律；T波改变（v4、v5、v6、Ⅱ）；

鉴别诊断:1.梅尼尔综合症：头晕伴恶心呕吐，耳鸣，无肢体活动障碍，查体可见眼球震颤。

脑出血：既往高血压病史，急性发病，数分钟达高峰，可伴昏迷三偏征，脑膜刺激征阳性，CT可见高密度影。

短暂性脑缺血发作：好发于中老年人，男性多于