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骨伤科住院病历

第一篇：骨伤科住院病历

骨伤科住院病历

住院病历

姓名：籍贯：性别：民族：

年龄：入院时间：

婚况：病史记录时间：职业：病史陈述者：家庭住址：可靠程度：

身份证号码：

邮政编码：

主诉：

现病史：

既往史：

过敏史：

个人史：

婚育史：

家族史：

体格检查：

TPR

专科情况：

腰部功能检查：

实验室检查

X线片：

CT示：

辩证分析：

西医诊断依据：

1.2.3.入院诊断

中医诊断：

西医诊断：

治法治则：

1.2.3.4.内服方药：

煎服方法：

辩证调护：

实习医师：（签名）发病节气：BP住院医师：（签名）主治医师：

（签名）

第二篇：中医骨伤科病历

【中医骨伤科病历示例】

××××××中医医院

住院病历记录首页

姓名：刘××

出生地：四川××

性别：男

常住地址：××市××区××镇××社××号

年龄：40岁

单位：无民族：汉族婚况：已婚00分

职业：驾驶员

病史叙述者：患者本人身份证号：510523******电话：

186830*****发病节气：立秋可靠程度：可靠

入院记录

主诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时

现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆

汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、

右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。在当地120的帮助下急

送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），

为求进一步诊治，转入我院。入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便

可。

既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认

“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京

空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过

敏史。系统回顾无其他病史。

个人史：出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1

包）。婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人

及子女均体健。

家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。

望闻切诊

发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目

光明亮，双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清

晰，呼吸稍浅数，无异常气味。左侧腋前线平第8、9肋处压痛（+），

全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右

踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。

体格检查

T:37.0℃P:82次/分R:21次/分BP:130/80mmHg入院日期：

2010年08月14日03时57分

病史采集时间：2010年08月14日05时发育正常，营养中等，

正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平车推入病房。全

身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸，

双瞳等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏。耳鼻口未及异常分泌物，

扁桃体无充血肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，

左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及干

湿罗音，心界不大，心律齐整，心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及

病理性杂音。腹平软，未见肠型及异常蠕动波，全腹无压痛、肌紧张

及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩击痛。肛

门直肠外生殖器未查，脊柱四肢情况见专科情况。神经系统查体生理

反射存在，病理征未引出。

专科情况：胸廓对称，左侧腋前线平第8、9肋处压痛，无畸形。

脊柱外观无畸形，生理弧度存在，各节段