护理病历模板 (1).pdfVIP

护理病历模板

篇一：护理病历模版(1)

护理病历病历名称：

学校：

专业：

年级：

姓名：

指导老师：

一例支气管哮喘急性发作并感染的护理甘肃中医学院

2021级A班李丽丽

入院评估单

护理记划单

篇二：护理病历___示例

护理病历___

【病人资料】

姜某，男性，15岁，高一同学。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后消失咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用

感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，

仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发觉眼

睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日消失尿色

深红，呈酱油样色，尿量较平常也削减。约1000ML/d,到医

院检查，发觉血压上升（160/100mmHg),尿常规检查示红细

胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发

病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴

有腰区酸胀，小便量削减，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，

父母均健康。生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能

自理。

心理___评估：病人受家长的心情影响，心理紧急，对疾

病的预后顾虑甚多。身体评估：T:36.8℃P:76次/min

R:20次/分,BP20.3/13.3kPa（160/100mmHg），发育正常，

养分中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全

身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见特别，咽部充血扁

桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大

淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿

罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。

腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。

四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝

关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无

无特别发觉。

试验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：

RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗

O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，

Scr130umol/L;咽拭于培育：溶血性链球菌阳性。心电图：

正常。胸片：正常。

入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。

治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青

霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪

利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿渐渐减退。1周后，

尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗

O;1:50:

C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，

Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。【护理诊断和护理目标】

(一）恐惧

与肉眼血尿，对疾病学问缺乏有关。1诊断依据

(1)主观资料：紧急，担忧疾病的愈后。(2)客观资料：

肉眼血尿。

2预期目标病人周内肉眼血尿消逝，镜检正常，并能

自我调整心理感受。（二）排尿特别

与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。1诊

断依据

（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。（2)客观资料：

尿检红细胞满视野。

2预期目标病人周内红细胞消逝，尿检正常。

（三)体液过多

与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。1诊断依据

（1）主观资料;主诉尿量削减。

（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。2预期目标病人

周内水肿消退。(四）头痛

与水钠潴留，肾素水平上升有关。1诊断依据

(1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。(2)客观资

料:血压160/100mmHg

2预期目标