护理病历范文示例.pdfVIP

护理病历范文例如

【病人资料】

姜某，男性，15岁，高一学生。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用

感冒通，头孢拉定〔先锋VI号〕胶囊等药物后，病症好转，

仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑

明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深

红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检

查，发现血压升高〔160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视

野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，

常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸

胀，小便量减少，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父

母均安康。

生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。

心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾

病的预后顾虑甚多。

第1页共4页

身体评估：T:36.8℃P:76次/minR:20次/

分,BP20.3/13.3kPa〔160/100mmHg〕，发育正常，营养中

等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无

皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿

大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管

居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩

大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征

阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育

正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水

肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。

实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：

RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗

O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，

Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。

心电图：正常。

胸片：正常。

入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。

治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉

素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿

及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达

2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50:

第2页共4页

C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，

Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。

【护理诊断和护理目的】

(一〕恐惧

与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。

1诊断根据

(1)主观资料：紧张，担忧疾病的愈后。

(2)客观资料：肉眼血尿。

2预期目的病人周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自

我调节心理感受。

〔二〕排尿异常

与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。

1诊断根据

〔1〕主观资料：病人主诉腰背部酸胀。

〔2)客观资料：尿检红细胞满视野。

2预期目的病人周内红细胞消失，尿检正常。

〔三)体液过多

与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。

1诊断根据

〔1〕主观资料;主诉尿量减少。

〔2〕客观资料：眼睑及双下肢浮肿。

第3页共4页

2预期目的病人周内水肿消退。

(四〕头痛

与水钠潴留，肾素程度升高有关。

1诊断根据

(1〕主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。

(2)客观资料:血压160/100mmHg

2预期目的病人天血压控制在正常范围。

〔五〕疼痛

咽痛，与炎症反响，感染有关。

1诊断根据

〔1〕主观资料：病人主诉咽痛2周。

〔2〕客观资料：咽拭子培养溶血性链球菌。

2预期目的病人天内咽部炎症消失。