定点医疗机构医保政策培训课件.pptx

;;;;;;;2018年9月

国家医疗保障局等四部门召开全国打击欺诈骗保专项行动视频会议;;;;;;;医疗监督政策依据;;虚假诊疗（医疗欺诈）

串换药品、诊疗项目

未及时变更信息

诊疗项目备案错误

冒卡就诊

转借、套用PASM卡

无法提供处方、记账单

加价率、无法提供进销存台账

不规范诊疗

;虚假诊疗（医疗欺诈）;一、严格遵守《中华人民共和国社会保险法》，国家、省及深圳市有关法律法规，认真履行《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》，严格履职尽责，为参保人提供合理、合法的医疗服务。

二、坚持诚实守信原则，不做任何违反医疗保障政策的事情，不为任何违反医疗保障政策的行为提供条件，努力营造风清气正的医疗保障服务环境。

三、积极配合医疗保障部门日常检查、行政执法工作，及时向医疗保障部门报告发现的欺诈骗保行为或医疗保障领域其他违法违规线索。

四、对本单位出现的违约违规行为，一经发现，立即整改。本单位经查实有欺诈骗取医疗保障基金行为的，愿接受医疗保障部门作出的处理处罚决定、承担相应的法律责任。

特此承诺。;;安徽省淮南市毛集第二医院以虚假住院骗取阜阳市颍上县医保基金案

经查，淮南市毛集第二医院以免费体检为由，获取阜阳市颍上县参合群众信息，编造住院治疗材料，套取新农合基金。2016年8月至2018年8月，该院共编造450人次虚假住院信息，骗取新农合基金136万元。医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第十七条、第三十八条以及《新型农村合作医疗定点医疗机构违法违规行为查处办法》第十四条、第十五条规定，终止与淮南市毛集第二医院医保服务协议，并将有关线索移交公安机关立案调查。经颍上县人民检察院批准，公安机关已刑事拘留6人，取保候审4人，网上追逃2人。卫计部门依据《医疗机构管理条例实施细则》第七十九条规定，吊销该院《医疗机构执业许可证》。;串换药品、诊疗项目;;;未及时变更信息（一）;未及时变更信息（二）;

第十条乙方应有一名医疗机构领导负责社会保险医疗服务管理工作，配备社会保险专（兼）职管理人员。

第十一条医保办应该负责组织、协调及指导本机构各项社会保险医疗服务管理、诊疗项目申请及价格管理、药品申请及药品价格管理、社区门诊统筹绑定管理、家庭病床管理、肾衰血透管理、信息系统运行管理以及本机构各部门对社保（医保）政策的贯彻落实等工作。;药品、诊疗项目、材料、协议医师备案;;;转借、套用PSAM卡;无法提供处方、记账单;加价率、无法提供进销存台账;协议医师管理制度（一）;协议医师管理制度（二）;;黑名单;;;;