产科住院病历及有关表格书写要求.docx

产科住院病历及有关表格书写要求一、产科病史记录〔一〕适用于以下状况

1、正常临产

2、胎膜早破

3、妊娠水肿

二、住院病历、首次病程记录用于以下状况

1、临产伴有特别高危妊娠疾病

2、分娩期并发症

3、病情危重

在紧急状况下应首先填写产科病史记录〔一〕，再书写产科住院病历，格式同住院病历。

三、病史的记录内容

1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床病症、开头时间及性质。早孕反响与胎动开头日期。妊娠早期有无病毒感染可能或病史。有无长期服用冷静药、激素、避孕药。有无接触大量放射线或其他有害物质。有无烟酒嗜好，有无吸毒史。孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。

2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。是否近亲结婚，打算生育状况。逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期状况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性生儿及子女存亡。有无家族遗传病史。

3、体格检查：留意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房

特别。检查身高、体态等。

腹部应留意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。

直肠指诊要留意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消逝度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。

4、诊断

第×胎第×产妊娠××周胎方位

妊娠并发症

妊娠合并其他内、外科疾病

其他诊断

5、产程图

产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、准时。

6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观看产妇各种

特别变化，并依据产妇、胎儿的具体状况，向产妇及其家属具体交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取到达产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进展相应方式助产，并依据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真准时填写，在“分娩记录”印上生儿脚印。7、产后记录表

产妇在产后进入产科病房，观看乳头、乳量、宫底、恶露、会阴、心、肺、肝、脾、血压、体温等，并认真记录至出院。

待产室 床

产 科 病 史 记 录〔一〕

姓名 族别 病室 床 住院号

年龄

孕次

产次 职业 入院日期 末次月经 预产期

妊娠

周

主诉

现病史

过去史：心脏病〔〕结核病〔 〕肾脏病〔〕高血压〔 〕肝炎〔 〕发生状况

生育史

孕

生

流

早

足

分娩状况

婴儿情况

产

月

产后状况

其他

次

年

产

产

产

顺

难

性别

存亡

死亡缘由

体 格 检 查

一般状况 心 肺 血压 根底压 〔体温 〕四肢浮肿 静脉曲张 尿蛋白 根底体温

现体重

产 科 检查

骨盆测量：髂前上棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结间径 后矢状径

子宫高度 腹围 先露 胎方位 胎心 估量胎儿体重 克宫缩：间隔 持续 性质 坐骨棘间径 骶骨弧度

肛查：宫颈成熟度 扩张 先露高度 胎膜状况诊断：1 第 胎第 产妊娠 周 胎儿方位 已未临产

2

3

检查者 年 月 日

阴道分娩、助产同意书

姓名

年龄

族别 职业

地址

住院号

入院诊断

目前诊断

号码

可能发生的结果

〔产前、产时、产后、预后等〕

自然分娩

胎头吸引术

产钳术

臀位

助产牵引术

产妇及家属意见

1、羊水栓塞→DIC可危及产妇生命；

2、子宫收缩过强→子宫裂开；

3、产时及产后大出血→休克

4、胎儿宫内窘迫：a胎死宫内，b生儿窒息：生儿吸入性肺炎→败血症；缺血、缺氧性脑病→智力低下甚至死亡；

5、胎儿畸形不能除外；

6、软产道损伤〔宫颈裂伤、阴道裂伤〕；

7、会阴侧切口感染，切口延迟愈合；

8、下肢静脉血栓形成如有胎儿窘迫或〔和〕难产，则改为剖宫产手术分娩。

1、软产道裂伤；

2、阴道血肿；

3、生儿头皮水肿、头皮血肿、颅内出血、颅骨损伤；

4、必要时改为产钳术。

1、软产道裂伤、骨产道损伤；

2、阴道血肿；

3、生儿颜面部损伤、颅内出血；

4、必要时改行剖宫产。

1、软产道裂伤；

2、阴道血肿；

3、骨折及脱臼〔肱骨、股骨、锁骨骨折，颈椎脱臼〕；

4、生儿神经、肌肉损伤〔臂丛神经损伤，胸锁乳突肌血肿〕；

5、脏器损伤〔颅内出血、腹腔内脏损伤〕；

6、后出头困难→生儿窒息甚至死亡。请在要选的项前打√

□1、对医生介绍的状况了解；

□2、对自然分娩可能发生的问题表示理解；

□3、坚决要求自然分娩，不同意剖宫产；

□4、不同意自然分娩，坚决要求剖宫产；

□5、尽量自然分娩，如有手术指征，同意手术。

□6、胎盘处理意见：

医院处理 患者本人处理 医院检查完后由个人处