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特种作业操作人员健康档案
单位名称建档日期档案编号
序号姓名
序号
姓名
性别
出生日期 任职时间
岗位
检查日期
查体单位
检查项目
检查结果
附件1：
特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名 性别 身份证号
申报特种作业专业
听力左耳
听力
左耳
右耳
视力
左眼
右眼
辩色力
血压
左眼
右眼
脉搏
联系电话：
体重（kg） 精神状态
医师检查意见：
（签字）年月日
一寸近期免冠彩照
神经及精神疾病肺呼吸道疾病
脑电图（可或缺） 医师检查意见：
（签字）
心血管疾病
腹腔器官疾病
四肢
骨骼及关节
脊柱
心电图（可或缺）
年月日
医师检查意见：
（签字）
年月日
既往史家庭史
检查结果
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。
（确定项画“√”）结果意见：
本人确认有无及签名：
年月日
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
主管人签名：
（培训机构公章）年月日
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