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系统性红斑狼疮患者现况调查表

姓名 性别 年龄 联系电话： 现住址 ；身高 米；体重 公斤；

您的最高学历：A.小学 B.初中 C.高中/中专 D.大专 E.大学本科 F.研究生或以上

职业：A.工人B.农民C.服务行业D.公务员E.知识分子F.自由职业G.其他 ，

4、A.皮疹 B.脱发 C.口腔溃疡 D.光过敏 E.关节肿痛 F.血尿 G.蛋白尿 H.水肿 I.发热或长期低热

J.浆膜腔积液K.白细胞减少或贫血或血小板少L.尿素氮或血肌酐升高M.性格改变、头疼、记忆力↓N.疲劳

以上表现您具有的是：

;

首先出现的症状是：

；发病的时间在

年

月；

最早发现蛋白尿的时间： 年 月； 最早发现尿素氮或血肌酐升高的时间： 年 月；

5、您首次就诊的医院为： ； 时间在 年 月；

A.有风湿免疫科的综合性医院B.无风湿免疫科的综合性医院，C.县区级医院，D.社区/县乡卫生站，E.游医。

6、首次就诊的科室为： ；

A.皮肤科B.风湿免疫科C.综合内科D.中医科E.呼吸科F.消化科G.内分泌科H.血液科I.心血管内科J.肾内科K.其他

7、您首次确诊为系统性红斑狼疮的医院为： ；科室为： ；时间在 年 月；

8、您目前经常就诊的医院为： ；

9、您家中亲属是否有人患以下疾病：狼疮、类风湿、干燥、甲亢/甲减、肿瘤、其他免疫性疾病：

（1）您在治疗时，首先选择的是中药还是西药： ；A.中药 B.西药 C.同时应用。

（2）在维持治疗时，您应用的是中药还是西药： ；A.中药 B.西药 C.同时应用。

药物/治疗名称 起始时间

药物/治疗名称 起始时间（年、月）持续时间

剂量（如何减量）

停用原因

不良反应

目前用否

激素（请注明

名称）环磷酰胺环孢A爱若华羟氯喹帕夫林骁悉

雷公藤硫唑嘌呤偏方

中药（大医院）其它中药

其他

危险因素调查

以下问题请填写您发病之前（不是确诊）的情况：

①您在患病前是否经常：A.感冒B.腹泻腹痛C.泌尿系感染D.其他感染，请注明 E.无

②您在患病前是否受过外伤：A.是B.否。若选A，请注明部位

③您在患病前是否吸烟：A.是B.否。若选A，请回答：每日吸 支，吸了 年，已戒 年/未戒

④您在患病前是否饮酒：A.是B.否。若选A，请回答：哪种（啤酒/白酒/红酒/黄酒），折合白酒每日 两，饮 年，已戒 年/未戒

⑤您在患病前是否经常饮茶：A.是B.否。若选A，请回答：饮哪一种（红茶/绿茶/花茶/其他-请注明 ），每日 杯，每月 两茶叶，饮了 年

⑥您经常吃鱼吗：A.是B.否。若选A，请回答：每周吃 条，吃了几年

⑦您经常吃蔬菜吗：A.是B.否。若选A，请回答：蔬菜及水果在您的饮食中所占重量的比例为： ％，这种饮食习惯有无改变A.是B.否。

⑧您的饮食中肉类较多：A.是B.否。若选A，请回答：每日 两，这种习惯有无改变A.是B.否。

⑨您在患病前居住：A.楼房 B.平房；在那个省市 ，环境是否潮湿：A.是B.否。

5.如果您是女性，请填写：

您 岁初潮；现在：未绝经/已绝经 年；您有 个小孩，自然流产 次，人工流产 次

您是否经常口服避孕药：A.是B.否。若选A，请回答：何时开始 ，服用多久 ，哪种

刘博士您好，

我认为您考虑的问题已经比较全面，但显得比较乱，而且专业术语比较多，估计很多患者可能看/听不明白。因此建议您按下列部分调整调查表结构：

一、一般情况：包括姓名、性别、年龄、身高、体重、出生地、常住地、职业史、经济状况等您想知道的一些基本信息和可能与您研究的疾病有关联的一些基本信息；

二、疾病史和危险因素的暴露史：包括家属疾病史和本人的疾病史，接触危险因素的种类、程度、时间等；三、疾病的诊断史：因什么原因/状况就诊？何时何地被诊断的？等等；

四、症状及检查：出现的症状、部位、严重程度、持续时间等，做过的检查及结果等；

五、治疗史：采用过的治疗方法、所付出的费用、效果等，用药史（包括药物种类、剂量、持续时间、费用、效果和毒副作用等）等；

六、疾病的影响：包括疾病对日常生活、工作、社交等产生的影响，造成的经济影响和精神影响等；七、目前的状况：包括目前的疾病状况、治疗状况和治疗计划等。

尽量少用一般人看/听不明白的专业术语，如果非要用，那必须解释清楚。

以上意见和建议，仅供参考。

任正洪

任老师：

您好！感谢您上次的宝贵意见，我对类风湿调查表进行了修改，想请您帮我再看一下。

我的表格总共分4个部分：1、患者的人口学资料及一般情况。2、病因学调查（这部分我准备收集初发1年内的病例）3、我国类风湿患者的疾病特点，包括临床及简单的化验指