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抗菌药物临床应用监测、评价、干预及管理工作制度

目的

明确各部门职责，持续提升我院抗菌药物临床应用管理水平，促进临床抗菌药物合理使用。

适用范围

本制度适用于全院

组织构架

（一）由院长、医务、药学、医学检验、医院感染管理、信息、护理等多学科专家组成抗菌药物管理(AMS)工作组，工作职责包括：

院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人。

全面贯彻落实抗菌药物管理的相关法律、法规。制定本院抗菌药物临床应用管理制度。落实抗菌药物供应目录的遴选和评估制度，审议抗菌药物供应目录。

负责将抗菌药物临床应用管理作为医院质量管理的重要内容，组织制定抗菌药物合理应用考核控制指标，并与临床科室负责人签订责任书。

负责全院的抗菌药物临床合理应用监测、评价、干预及整改工作。组织对临床科室和医师抗菌药物合理应用的检查和考评。对医师不合理用药情况提出纠正与改进意见。

组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。

（二）建立抗菌药物管理（AMS）专家组，工作职责包括：组织并参与抗菌药物处方医嘱点评和疑难病例的多科讨论，重点关注脓毒症、脓毒性休克等患者的初始用药为抗菌药物品种遴选提供技术支持。开展合理使用抗菌药物的宣传教育活动。

（三）建立抗菌药物管理（AMS）新星组，工作职责包括：作为医院AMS管理后备专家组，参与AMS管理全程会议及活动。负责AMS全院分层培训。参与抗菌药物相关医疗文书质控。

各部门职责

（一）医务科

对全院相关医务人员每年组织至少1次抗菌药物合理应用相关知识培训、考核与授权。授权后督促信息统计科及时完成信息权限维护。

在常规医疗质量检查中，同时检查抗菌药物临床应用管理制度落实情况，如特殊级抗菌药物的会诊审批等，发现违反规定者，作好详细记录，并通知医师本人及其所在科室整改。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权，扣医务人员不良执业行为记分2分；限制处方权后，仍出现超常处方2次且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方/医嘱造成严重后果的，取消其药物调剂资格。医师处方权和药师调剂资格取消后，在3个月内不得恢复。

每年参与抗菌药物宣传周活动，提高公众合理应用抗菌药物意识。

（二）医院质量控制科

指导临床科室制定科学合理的抗菌药物临床路径。

将抗菌药物合理使用病历书写的准确性和完整性纳入医疗质量考核。

负责将抗菌药物临床应用处方点评和指标考核结果进行公示通报。

（三）医院感染管理科

加强微生物实验室微生物检测工作的日常监管并提出合理的整改建议及方案。加强细菌耐药监测工作，每季度分析并公布报告本院细菌耐药情况。根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本院实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。

每月监测各手术科室围术期预防用药情况，对发现的问题督促整改。

加强对院内重点部位、重点环节如ICU、呼吸、急诊等重点科室的感染防控，减少中心静脉导管相关血流感染、手术部位感染、操作后肺炎以及多重耐药感染的发生。加强对碳青霉烯类耐药革兰阴性菌所致感染的防控和监测。

（四）药剂科

开展抗菌药物使用动态监测，每月公示全院抗菌药物使用金额排名前10位情况。每季度统计全院抗菌药物使用数据进行监测、分析。向院抗菌药物管理工作组报告，提出干预措施并实施监督。

对抗菌药物供应目录的动态调整收集临床意见并进行合理性分析，提出科学合理的建议交药事委员会抗菌药物管理工作组讨论。具体落实抗菌药物购用管理和调整抗菌药物临床使用的决定。审核抗菌药物临时采购申请并分析用药合理性。

按照要求每月向全国抗菌药物临床应用监测网、省卫健委报送抗菌药物临床应用相关数据信息。

临床药师深入临床科室开展全院抗菌药物会诊和合理用药指导。

日常工作中监测临床医生使用抗菌药物情况。对医师首次出现不合理使用抗菌药物的情况立即向处方医师指出，及时修改；对再次发现同类问题则纳入专项点评；对普遍存在问题，每季度向药事管理和药物治疗学委员会报告。

开展抗菌药物专项点评:将无指征或超范围使用、无细菌培养和药敏试验长期使用、方法不当使用（给药途径、给药剂量、给药时间间隔及重复用药、药物不合理配伍）、超权限使用等作为不合理使用抗菌药物的评价项目。

每季度对使用金额排名前三位的抗菌药物进行点评：抽取每个药物使用金额前三位的科室，并提取该科室使用该药物数量前三位的医师，抽取每位医师5份病历，逐一进行用药合理性分析。

围手术期预防性使用抗菌药物点评：I类切口随机抽取每个科室10份病历进行用药合理性初评（不足10份者全样本抽取），Ⅱ/Ⅲ类切口手术科室如妇产科、中医肛肠科、泌尿外科、耳鼻喉科、心胸外科、普外科每月抽取5份病例点评。

每月随机抽取具有抗菌药物处方权限25%的